二甲复审核心条款详细解读

二甲复审33条核心条款

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反

目 录

第一章 等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章 等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章 员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章 医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、 看框架、要

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①?***中医医院发展战略及中长期发展规划?文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2009、2010、2011年度工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》 2、消毒制度。 3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。 5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。 7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。 8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。 9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。 10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。 11、易燃品登记和管理规范。 12、剧毒化学品登记和管理规范。 13、规范病理诊断的相关制度和流程。 14、上级医师会诊制度。 15、科内疑难病例会诊制度。 16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。 18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程， 22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。 25、危险

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款

1、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

2、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 3、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

4、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 5、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

6、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 7、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

8、 4.3.1.1 B 职能部门履行

二甲复审容易提到的院感问题：

（大部分问题都不是直接问的，但是内容涉及了这些） 1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？ 2、医院感染的定义？

3、医院感染主要诊断标准？

4、医院感染的报告制度有哪些？

5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？

6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？ 7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？ 8、什么叫手卫生？

9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？

11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？ 12. 手消毒效果应达到哪些要求？ 13、什么是标准预防？

14、什么是艾滋病病毒职业暴露？ 15、职业暴露后的处理措施是什么？ 16、什么是医疗废物？

17、医疗垃圾分为哪几类？

18、本科室医院感染特点？（包括感染率、常见的感染类型、重点操作项目感染率等）

19、本科室消毒隔离制度

20、感染质控小组职责、医生及护士在感染管理中的职责

答案：1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？a、医院感染管理委员会；b、医院感染管理科；c、临床科室医院感染管理小组。 2、医院感染的定义？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感

临床科室二甲复审必备资料盒目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理

1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

3) 科室月排班表存档 （科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1） 二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改

进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过3

二甲医院评审委员会目录

医疗质量控制与安全管理委员会 由院部筹建

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力 管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。

【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相

二甲医院评审委员会目录

医疗质量控制与安全管理委员会 由院部筹建

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力 管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。

【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相

Cu (Ι)分子筛催化制备碳酸二甲酯

李安民 李忠 马青兰

（太原理工大学）

摘要：本实验主要对Cu (Ι)分子筛催化剂在甲醇氧化羰基化气相直接法制备碳酸二甲酯过程中的催化活性以及在该催化剂存在时的最佳实验温度进行了考察。通过采用不同分子筛催化剂进行实验的结果分析表明：在350℃时，由CuCl和HY型分子筛催化剂进行离子交换制得的催化剂对制备碳酸二甲酯具有较高的活性。实验反应温度应控制在160℃-180℃之间。 关键词：碳酸二甲酯，氧化羰基化，甲醇，分子筛

Abstract: The reactivity of Cu(I) molecular sieve catalyst and optimal reaction temperature were studied when DMC was synthesized by the oxidative carbonylation of methanol. Through study different kinds of molecular sieve catalysts, the reactivity of catalyst attained by solid-state ion-exchan