住院患者vte风险评估表

风险因素总分:

□门诊小手术，无需VTE预防

□VTE预防禁忌症

抗凝药物的使用禁忌

[6,7,8]

活动性出血： 器官出血风险：

慢性、显性出血>48小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤 活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） 近期行有高出血风险的大手术

凝血功能异常： 12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺

血小板减少（<50×10/L） 高跌倒风险（头颅外伤） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 未控制的高血压 凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病） PT/APTT（不含狼疮抑制剂）

物理预防的使用禁忌

充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿

下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞

[9]

间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移

廉江市人民医院

住院患者营养风险筛查表

科室 床号 住 院 号 姓名 性别 年龄 岁 诊断 入院日期： 联系电话

（一）营养状态受损评分 小结 分 项目 BMI 是 否 评分 评分标准 ＜18.5 （3分） 若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代，即＜30g/L（3分） 在最近3个月是否有体重减轻？ 在最近一周内有膳食摄入减少？ 体重下降＞5%是在： 3个月内（1分）；2个月内（2分）； 1个月内（3分） 较从前减少： 25～50%（1分）；50～75%（2分） 75%～100%（3分） 注：小结得分取表中1个最高评分值；若以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。 （二）疾病严重程度评分

皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单

科室： 姓名： 床号： 住院号： 性别： 年龄： 日常生活能力评估量表（ADL）

项 目 大 便 小 便 修 饰 用 厕 吃 饭 转 移 活动 （步行） 穿 衣 上楼梯 洗 澡 0分 失 禁 失 禁 需帮助 依赖别人 完全依赖 完全依赖，不能坐 不能动 依 赖 不 能 依 赖 5分 偶尔失禁 偶尔失禁 独立洗脸刷牙梳头剃须 需部分帮助 需部分帮助 10分 能控制 能控制 / 自 理 全面自理 15分 / / / / / 自 理 独自步行（可用辅助器） / / / 需大量帮助（2人）能坐 需少量帮助（1人）或指导 在轮椅上独立活动 （体力或语言指导） 需部分帮助 需帮助（体力或语言指导） 自 理 需1人帮助步行 自 理 自 理 / 评估得分 分 备注：满分为100分，评分＜20分为生活完全依赖,是特级护理、一级护理生活不能自理者，生活完全需要帮助；40—20分为一级护理生活部分自理者，生活需要要较多帮助；60—41分为二级护理生活部分自理者，生活需要帮助；评分＞60分为生活基本自理,是全自理、三级护理者。 压疮

xx医院住院患者医疗服务评价表

患者姓名

科室

尊敬的患者：您好！为进一步加强医院管理，改进就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，推进我院优质服务工作，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，真正使合疗政策惠及于民，服务于民，请您如实反馈意见，以便我们以后更好开展工作，在此我们表示由衷的感谢！（划“√”）

服务项目 1．对办理合疗入、出院手续 2．对初入病房时医务人员的接待 3．病房整洁程度 4．合疗收费、计费 5．医务人员回答你的问题 6．对护理工作（如发药、清洁护理等），操作技术（如打针、换药等） 7．行为规范，廉洁行医 8．对需要医生到病房，医生能否及时赶到 9．对药房人员服务态度的满意程度 10．对检查项目 11．在院对用药 12．对医护人员为你提供的服务 13．对医院医疗技术 14．医护人员向您介绍健康教育知识 15．对合疗工作 16．医护人员为你宣传合疗政策 满意 基本满意 不满意 你的建议：

中国医院协会

医协会发［2009］7号

关于发布和实施

《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知

中国医院协会各会员医院：

为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术 拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。

在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。

我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风

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险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。 经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标

Braden压疮风险评估及预防护理措施表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：

住院号： 入院/转入时间： 诊断： 评估项目 评分计分标准 分值 评估宣教日期 1 完全受损 感知能力 大部分受损 2

3 轻度受损 4 无损害 1 持续潮湿 潮湿程度 常常潮湿 2 3 偶尔潮湿 4 罕见潮湿 1 卧床 活动能力 坐椅子 2 3 偶尔步行 4 经常步行 1 完全受限 移动能力 非常受限 2 3 轻微受限 4 不受限 1 非

住院患者的心理指导

一 评估和观察要点

1. 评估患者面部表情、体态姿势、言语表情等变化，判断情绪特点。

2. 通过语言表达方式评估患者的情绪状态。

3. 通过测量和观察心率、血压、神经系统、内分泌系统的变化及食欲、睡眠状况等观察患者的情绪反应。

二 情绪产生的原因及调节方法

焦虑的原因

1. 认为自己的疾病严重，可能危及生命，或带来不利后果；

2. 对医生的诊断及治疗方案、护理措施等产生恐惧心理，怕被诊断错误及治疗方法不当带来副作用；

3. 对住院环境的不适应，生活不习惯；

4. 对医疗费用的担心，害怕给家人增加负担；

5. 焦虑作为一种症状存在，如甲状腺机能亢进、更年期综合症。 焦虑的调节

1. 向患者介绍医院环境，熟悉病友，尽快进入病人角色；

2. 尽可能早地让患者了解他的疾病诊断、诊治方案、程序、各种检查、治疗方法的必要性及可靠性，打消其顾虑；

3. 鼓励患者与家属及医务人员交流，表达出自己的感觉、感受；

4. 帮助患者获得家庭和社会的支持，适时鼓励家属陪护；

5. 遵医嘱给予药物以减轻焦虑。

抑郁的原因

1. 由于疾病对生命的威胁，疾病可能导致身体残缺以及患者对疾病了解不足，往往把病情想的很重，加重心理负担；

2．由于疾病的严重性，如癌症，患者对治疗丧失信心，认为将不久

保护性约束患者潜在并发症的风险评估表

病区 住院号 姓名 性别 年龄 诊断

项目 躯 体 情 况 危险因素 病人情况 分值 躯体疾病（糖1 尿病、高血压等） 肥胖 2 极度消瘦 3 既往骨折史 4 行为紊乱 1 自伤自杀 2 兴奋躁动 3 谵妄 4 0.5-4h 1 5-8h 2 9-12h 3 ≥12h 4 1 1 2 2 3 3 ≥4 4 无失禁 1 偶有失禁 常常失禁 完全大小便失禁 单间隔离 混合居住 约束工具（长带） 护士素质 总 分 评估者签名 组长/护士长签名

评估日期 精 神 状 况 约 束 时 间 约 束 部 位 自 理 情 况 2 3 4 1 2 1 1 环 境 人 为 因 素

备注：最低

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的

is responsible for Organization training, and implementation, and check; 12, master workshops annual economic indicators of implementation, reporting to financial health on a regular basis; 13, is responsible for the daily oversight in the allocation and use of funds; 14, responsible for all Department statistics, collecting, sorting, reporting of accounting reports; 15, the company responsible for the supervision of the Treasury, including the \y, a library of materials, products for regular inventory handling, sampling, s