门诊医疗文书书写规范与质量检查制度

门诊医疗文书的书写

【要求】

医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

【格式】

1．初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉

现病史

既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

辅助检查结果

初步诊断

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

2．复诊格式

×科、×年×月×日

病史：

（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）

辅助检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）

处理与建议：

复诊预约：

医师签名：×××

入站（所）患者护理评估书写要求

入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。

1．

v1.0 可编辑可修改

1 质量检查与验收制度

1目的：加强工程建设施工项目质量管理与控制，规范质量检查与验收活动，使之受控、有序、可靠，确保工程质量，保证达标投产。

2适用范围：本制度适用于项目部施工工程的检查与验收工作

3本制度编制依据：

国家、行业颁发的各专业施工质量检验及评定标准；

公司颁发的质量保证体系文件；

4职责：项目部质量管理部负责施工过程中质量控制，具体负责三级项目的验收，对一、二级验收项目的监督，四级验收项目的报验。

5制度内容

工程质量检验评定项目按分项（分段）、分部和单位工程划分顺序逐级进行。

分项（分段）工程验收

5.2.1分项（分段）工程施工完毕后，质量检验评定（一次或分数次）由施工班组自检，工地(专业公司)级专职质检员复检合格后，填写“分项工程质量检验评定表”与“工程质量三级验收申请单”，并其它工程技术资料（出厂证件及试验资料、施工技术记录等）一起报质量管理部（隐蔽工程及需进行四级验收的工程项目要提前24小时填报）进行三级验收。

5.2.2质量管理部在进行三级验收时认真核对各项验收资料，并对施工项目依据“验评”标准进行质量检查与质量评定。

v1.0 可编辑可修改5.2.3对进行四级验收的工程项目，质量管理部在三级验收合格后由专业质检人员签

服务质量检查制度

1.0目的：

规范服务质量检查标准，提升公司服务品质和客户满意度。 2.0宗旨：

检查制度旨在促进各部门“PDCA”的良性建设，通过对基础工作的检查验证， 为公司管理运作提供合理化建议，以保障物业管理服务效果的一致性。 3.0原则：

各类检查遵循“持续改进、标准一致、真实有效”的原则。 4.0检查方式：

各类检查在实施时主要运用的方式有：抽查质量记录、现场询问和观察、与员工沟通、突击检查等方式。

5.0检查标准、依据、管理指标计算方法及扣分原则： 5.1检查标准及依据

5.1.1依据公司的“管理体系文件”之规定，分为行政管理、人力资源、服务监测、客户服务、房屋与设备设施管理、公共秩序管理、保洁绿化管理七大项进行检查。 5.1.2依据公司的相关文件规定，对出勤、工作状况、质量记录、夜间值班等情况进行不定时、不计频次的抽查。 5.2信息采集

5.2.1每个月一次的服务质量检查和不定期抽查中发现的问题； 5.2.2日常管理工作中发生的突发事件和重大责任事故； 5.2.3相关部门提供的日常管理工作状况； 5.2.4业主的合理有效投诉； 5.2.5第三方提供的信息。 5.3管理指标计算方法和扣分原则 5.3.1日常服务质量达标率：目标

平邑县人民医院

2011年“全市医疗机构综合督导检查”

汇 报 材 料

尊敬的各位领导、各位专家：

2011年我院以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实“医疗质量万里行”、“优质医院创建”、“三好一满意”活动及全市医疗质量与医疗安全会议精神，努力提高医疗服务水平，全院医疗质量管理、医疗服务工作又迈上了一个新的台阶，现将有关工作简要汇报如下：

一、不断改善医疗护理服务水平，力求做到“服务好” 1、 优化门、急诊流程，增加便民措施。医院优化门诊布局，在醒目位置张贴了科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。医院新农合出院报销处位置显要，补偿报销流程方便快捷，按标准规范医院信息系统接口，并采用技术手段优化结算流程，主动垫付应付给农民的新农合补偿金，直接在窗口结算，避免参合农民多次往返；今年医院在实行就诊“一卡通”的基础上，不但取消了来院复诊的重复挂号，方便了病人就医，还对收款室、药房、放射科、检验科、病理科、特检科等窗口科室实行了限时服务承诺，缩短了患者就诊过程中等候检查结果的时间，切实提高了我院的医疗服务水平。

1

2、加强了急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，完

服务质量检查制度

1.0目的：

规范服务质量检查标准，提升公司服务品质和客户满意度。 2.0宗旨：

检查制度旨在促进各部门“PDCA”的良性建设，通过对基础工作的检查验证， 为公司管理运作提供合理化建议，以保障物业管理服务效果的一致性。 3.0原则：

各类检查遵循“持续改进、标准一致、真实有效”的原则。 4.0检查方式：

各类检查在实施时主要运用的方式有：抽查质量记录、现场询问和观察、与员工沟通、突击检查等方式。

5.0检查标准、依据、管理指标计算方法及扣分原则： 5.1检查标准及依据

5.1.1依据公司的“管理体系文件”之规定，分为行政管理、人力资源、服务监测、客户服务、房屋与设备设施管理、公共秩序管理、保洁绿化管理七大项进行检查。 5.1.2依据公司的相关文件规定，对出勤、工作状况、质量记录、夜间值班等情况进行不定时、不计频次的抽查。 5.2信息采集

5.2.1每个月一次的服务质量检查和不定期抽查中发现的问题； 5.2.2日常管理工作中发生的突发事件和重大责任事故； 5.2.3相关部门提供的日常管理工作状况； 5.2.4业主的合理有效投诉； 5.2.5第三方提供的信息。 5.3管理指标计算方法和扣分原则 5.3.1日常服务质量达标率：目标

医疗质量检查分析、总结、反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题：

1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

2015年病区医疗质量检查标准及实施细则

项目 一、质控 检查标准 1、科内有质控小组（3人以上），包括科主任、护士长、主治医师。 2、每年有科内提出医疗质量管理办法及措施。 3、每月有检查、有质控记录，内容充实，对存在问题有分析，有改进措施。 4、年底有医疗质量总结分析。 1、有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度。 2、有各级各类人员职责。 3、有本科技术操作常规。 4、有急症抢救程序。 5、有单病种质量标准。 1、有差错事故登记报告制度。 2、有差错事故登记本。 3、每月有差错事故登记，对科内发生的差错纠纷要分析原因，采取相应措施并记录。 1、各级医师按要求及时查房，住院医师每日两次，重点病人随时查房，分析病情，作出相应处理。 2、主任每天有计划、有重点查房，对新入院、疑难、危重病人力求解决诊断和治疗问题，提出指导意见，并检查病历书写完成情况。主管医生要做好病历、辅助检查报告单、X光片及所需检查器械等实施细则 1、查小组名单及职责，无扣10元 2、查文字材料，有目标及措施，无扣10元 3、查质控记录，是否结合实际并落实，无扣10元 4、无总结分析扣10元 二、制度 三、差错事故 四、查房 1、查文字材料，无扣10元

这是今年的新标准

2014年成都市医疗服务质量检查标准（门诊部部分）

这是今年的新标准

落实首诊负责制， 及时救 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 治急危重症患者。(★) 患者。1分 2. 落实首诊负责制， 急危重症患者实行 “先抢救、 后付费” 。 2分 3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。2 分 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。2分 【B】符合“C”,并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病 情交接。2分 【A】符合“B”,并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够 在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者 信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提 高效率。1分 6. 为 患 者 提 供 办 理 入 院、 出院手续个性化服务 和帮助。 【C】 1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出 院手续，提供24小时服务。4分 2.有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后