三甲评审应知应会手册目的和意义

“三甲复审”应知应会

员工手册

三甲创优办 编

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

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二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：

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第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，

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Ａ即

柳州市工人医院

三级综合医院评审应知应会知识（全员知晓）

目录：

1、卫生行政部门依据什么标准对本次三级综合医院进行评审？ 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的主题是什么？ 3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》是按照什么原理设臵的？ 4、本次三级综合医院评审的原则是什么？ 5、本次三级综合医院评审的方针是什么？ 6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？

7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？

8、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》共设臵多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？

9、要想通过三级综合医院的评审，要求达到的条件是什么？ 10、我院的发展简历是什么？ 11、我院哪一年被评为三级甲等医院？

12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？

13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？ 14、我院的宗旨及内涵，愿景与目标及内涵，功能与任务是什么？ 15、我院的院训是什么？ 16、我院的价值取向是什么？

17、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？ 18、我院的规划目标是什么？ 19、我院的院微所包含的含义是什么？

20、常用的

应知应会的输血知识

1. 临床输血程序有哪些重要环节？

答：申请血液、血样采集、血型鉴定与交叉配血、取（发）血、输血前对受血者身份确认、输血前、中、后对受血者监测并记录、输血反应的处理、分析和记录。

2. 输血前常规应做哪些实验室检查？

答：输血前血型、血常规、肝功能、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检测结果、血型复核及血液相容性检测

3. 临床输血申请如何分级管理、审核、报批？其申请量如何折算？

答：用血、备血量少于800毫升的，由主治医师签字，上级医师审批；800-1600毫升由科主任审批；超过1600毫升时，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。1μ红细胞折算100ml、血浆按血袋上标注剂量计算。血小板、冷沉淀不计算在内。举例：1600ml可以是：16μ红细胞或8μ红细胞+800ml血浆或1600ml血浆。

4. 何为输血严重危害（SHOT）及处理流程?

答：输血严重危害包括：输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。 （1）输血不良反应监控、调查及处理程序 a) 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不

良反应发生，如出现异常情况应及时处理：

人民医院

药 剂 科 应 知 应 会 手 册

1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要求是什么？

500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？

医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则：

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。

（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，

（5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规范，药品的用

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。 二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

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办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。 九、思想政治学习 《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露

重点提问问题

1、访谈护士： ①岗位职责知晓；

②接受分层次培训情况（理论、操作等）； ③听班人员明确职责；

④对患者主要病情掌握情况；

⑤分级护理相关内容（如Ⅰ级护理患者护理重点是什么）； ⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；

⑦对跌倒／坠床、压疮等意外事件的防范预案及发生后的报告、处理流程；

⑧不良事件的报告流程知晓情况，不良事件管理部门（投诉管理办公室，电话8315），科室内本年度共发生几起不良事件，最后一起不良事件是什么？发生时间？讨论情况（是否全员参与讨论及整改措施）；

⑨输血注意事项及输血反应处理； ⑩接到危急值后的处理；

?临时医嘱处理流程、如何签名及签执行时间； ?党办：我院新时期文化理念；

?院感：见办公平台医院感染管理办公室下发的“医院评审一线职工院感知识提问内容”；

?询问是否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使用方法，追踪应急备用电源及停电预案。

2、床边访视患者：

①有无分级护理标识、分级护理公示；

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②各项护理措施落实情况（如出入液量的管理，翻身拍背），询问患者及家属护士做了什么；

③心理护理执行情况； ④健康教育执行情况； ⑤对护理工作的满意度；

⑥询问是否被告知消防疏散路线。

目 录

第一章 等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章 等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章 员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章 医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、 看框架、要

护理应知应会部分

1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？

答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理；

(3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行；

(4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认；

(5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对；

(6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，

医院感染知识应知应会手册 第一部分 医院感染基本概念

一、什么是医院感染？

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 二、医院感染诊断原则有哪些？

答：（1）无明显潜伏期的感染，规定入院48小时以后发生的感染为医院感染；（2）有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（排除脓毒血症所导致的迁徒新病灶）；或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有的混合感染）的感染属于医院感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于医院感染。（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染属于医院感染。（6）患者原有的慢性感染在住院期间的急性发作，不属于医院感染。

三、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？

答：1.外源性感染：又称交叉感染，其病原体来自病人体外，如来自于其他病人、医务人员、诊疗器械和医院环境等。

2.内源性感染：又称自身感染，其病原体来自病人自身（皮肤、口咽、肠道、泌尿生殖

《政治警官应知应会手册》 长安大学06级国防生党支部学习资料（内部资料，列入移交）

第二部分 组织工作

一、

党委建设

48、党委的性质是什么？

中国共产党在中国人民解放军中的团级以上单位的各级代表大会和它所产生的委员会，是党的各级领导机关。党的各级委员会向同级党的代表大会负责并报告工作，在代表大会闭会期间，领导本单位的工作。 49、胡主席提出的增强“三个素质”、提高“四个本领”的内容是什么？ 三个素质：政治素质、科技素质、战略素质。

四个本领：不断提高加强部队思想政治建设、把握部队建设正确方向的本领，不断提高领导军事斗争准备、带领部队完成信息化条件下作战任务的本领，不断提高推进中国特色军事变革、推进部队机械化信息化建设的本领，不断提高依法从严治军、加强部队正规化建设的本领。 50、党委工作总要求的“四个确保”是什么？

确保部队坚决听从党中央和中央军委指挥，确保部队建设的正确方向，确保部队的高度稳定和集中统一，确保部队战斗力的提高和各项任务的完成。

51、党委工作原则的“六个坚持”是什么？

坚持解放思想、实事求是、与时俱进；坚持立党为公、执政为民，相信群众、依靠群众；坚持集体领导、民主集中