电子病历基本规范(试行)

电子病历基本规范实施细则



第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 实施电子病历基本条件



第五条 建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度

第一章 总则

一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

二、为规范我院电子病历运行和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、江苏省《电子病历基本规范（试行）》等细则，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

三、电子病历系统的建设必须满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，各级医务人员在使用电子病历时均需严格遵循本规范和制度。违反本制度并影响正常医疗秩序的将给予相应的处罚。

医 务 处 1

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度

第二章 电子病历的管理

一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

二、本院电子病历管理部门为医

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ...................

附件：

河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）

第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机

1

构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ...................

附件：

河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）

第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机

1

构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采

病历书写基本规范考试试题

一、(一)[A型题]

1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时

间

内

完

成

(

)

。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员

，应重

危(

病 员

和

骤

然

恶

)化

病 。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.

病

历

记

录

应

用

小(

)

书

写

时 。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )

A.通顺、完整 B.简炼、准确

院前急救病历书写基本规

《院前急救病历书写基本规》制订必须符合卫生部《病历书写基本规》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求

第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错

.页脚

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员