临床护理教学查房记录模板

自己做的教学查房,供大家给意见

临床教学查房记录

地点： 产科病区 记录人：王秋萍

教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 承担科室（病区）：产科 时间： 2015-1-19-10：00

其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科 姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士 职务： 无 科室：产科 教学查房题目：前臵胎盘

病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史

姓名 杜小兰 年龄27岁；性别：女 职业：无

主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶

自己做的教学查房,供大家给意见

临床教学查房记录

地点： 产科病区 记录人：王秋萍

教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 承担科室（病区）：产科 时间： 2015-1-19-10：00

其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科 姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士 职务： 无 科室：产科 教学查房题目：前臵胎盘

病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史

姓名 杜小兰 年龄27岁；性别：女 职业：无

主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶

药师查房记录

科室 临 床 问 题 临 床 药 师 建 议 及 结 果 1. 根据《中成药临床应用指导原则》规定，谨慎联合使用，如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。 临床医生接受了意见，合理的应用两药的联合。 2. 目前止血药可分为四类： 一是促凝血因子活性药：代表药物有血凝酶、去氨加压素、维生素K1、维生素K3、维生素K4、甘氨酸乙二胺等。 二是降低毛细血管通透性药：代表药物有卡巴克络、卡络磺钠。 三是抗纤维蛋白溶解药：代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。 四是其他外用止血药：有可吸收创面的止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。 药师建议尽量避免多种药物联合使用，容易造成体内血栓的形成，医生接受意见。 3. 准备了相关方面的资料，为医生提供相应的课件以及最新的信息。 4. 将相关意见反馈给药剂

2013年护理查房与业务学习检查存在问题

各科室护理查房与业务共同存在的问题为格式，字体，间距书写不规范。护理查房内容过于简单，未能达到学习或解决问题的目的。护理查房相关知识，护理措施等未结合病人的护理问题提出具体护理措施，趋向于大篇幅的复制课本上的护理常规。多数科室护士长不重视，只安排一个人完成，且对整个查房内容不予修改及指导，在护理查房过程中基本上仅承担了“主持人”的角色，而没有在整个护理查房过程中起到引导或总结问题的作用。

业务学习未达到学习目的，介绍的内容过于简单。很多科室安排低年资护士讲课，低年资护士讲解不能达到向科室护理人员传达新知识，新技术的目的。 建议：

1、护士长需在护理查房开始之前讲明为什么选择这个病人---是本科室病重疑难病例，还是开展新技术，新业务的病人。

2、护理查房选择护理查房过程中所提到的护理措施，针对此病人存在的护理问题分析并提出具体措施。

3、护理查房开始时护士长要有解释选择此病人的原因，查房过程中要有引导，查房结束时要有总结并说明通过此次查房学习到的内容知识等。

护理查房模板

第一部分：患者基本资料 第二部分：护理诊断 第三部分：护理措施

第四部分：讨论---此患者目前存在的护理难点

外科护理行政查房记录

时间：2015-3-5 14时 查房科室：内科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、 方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春

我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理

缺陷，提出解

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首

表1、教学查房计划书

医院：嵊州市人民医院 科室：检验科 带教老师姓名：丁秋明 职称：主管检验师 项目名称：血常规自动血液学分析仪操作培教学对象级别（打√）：[1] 训 依托病例（份数）：无 准备材料：病人血常规血、SYSMEX XE-2100型自动血液学分析仪、 稀释液、溶血剂、分类试剂、鞘液、清洗液等。使用与仪器配套的试剂

关键提问：分析仪分析原理？分析步骤？各类指标临床意义？临床危急值？血液分析仪检测结果复查和镜检要求？ 教学要点：分析仪分析原理？临床危急值？血液分析仪检测结果复查和镜检要求？操作示教？ 其他说明（包括实施手段）：理论+实际操作 血常规自动血液学分析仪操作培训 教学目的

掌握血常规自动血液学分析仪操作及分析原理、血液分析仪检测结果复查和镜检要求。 教师提问：标本采集和处理有什么要求？

1.采血前受检者保持安静、放松状态，环境温暖，防止静脉挛缩。一般采用坐姿采血。

2. 用一次性无菌注射器或抗凝真空管采血管采血1ml，置于含150g/l的

K2EDTA水溶液10μl的塑料试管或硅化玻璃试管中，加盖后颠倒混匀抗凝，及时

2015年3月内科护理查房记录 时间：2015.03.15 地点：内护办 参加人员：全体护士

护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人：杨金丹 主讲人：杨金丹 肺心病病人的护理

患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月1日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37. 2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。 1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力

全丧。1979年12月21日入本院疗养。

患者

1

护理查房记

参加人员

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、 简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病

及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余

年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾

功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史

及毒物接触史。

入院后查体：

T：36.5℃ P：83次/分 R：16/分 BP：115/66mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，步态

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 1

量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助