安全标准化申请表

附件一

受理编号：受理时间：

陕西省建筑施工项目

安全生产标准化考评申请表

项目名称：

企业名称 (盖章)：

填报时间：年月日

填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；

二、受理编号、时间由项目考评主体填写；

三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；

四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；

五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承诺书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级

□优良□合格□不合格

法定代表人签字单位盖章

年月日

建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录

建筑施工项目安全生产标准化月自评表

工程项目名称：自评时间：年月日

注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百

机械制造企业安全质量标准化考评检查表

天津国际机械有限公司2011年

1

一、基础管理考评检查表

安全生产责任制考评检查表

No.101 序号 考评内容 企业主要负责人履行职责 考评说明 1.组织建立本企业安全生产责任制、规章制度和操作规程。缺少一种扣1分。 2.确保本单位安全生产投入的有效实施，结合No.103查证，不符合扣2分。 1 3.建立于本企业相符的安全管理机构，且提供人力资源，不合格扣1分。 4.每年组织的安全专题会议不少于4次，且解决有关安全生产的重大问题，缺少一次扣1分。 建立个职能部门的安全责任 2 1.有文本，覆盖企业内所有单位和部门，缺少一个单位扣0.5分。 2.现场抽查部分单位的职责履行情况，一个部门不合格扣1分。 建立各级各类人员的安全职责 1.有文本，涵盖企业内各级管理者（班组长），且与行政干了职能相符。一处不合格扣0.5分。 3 2.现场抽查各类人员的职责履行情况，有措施、有效果。一处不符合扣0.5分。 合计 15 4 4 7 应得分 实得分 备注 2

职业安全健康规章制度考评检查表

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日

1

国家安全生产监督管理总局制

2

一、基本情况表

申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 固定资产 倒班情况 法定代表人 联 系 人 人 专职安全管理人员 万元 □有 □没有 电 话 电 话 手 机 人 主营业务收入 倒班人数 及 方 式 传 真 传 真 电子信箱 特种作业人 员 人 万元 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企 姓名 3

所在部门 职务/

镇雄县 2012 年度煤炭产业发展项目专项扶持基金审批表片区煤管所审核意见：

县煤炭局审核意见：

2012 年 月 县财政局审核意见：

日(公章)

2012 年 县人民政府审批意见：

月

日(公章)

2012 年

月

日(公章)

2012 年 备注：

月

日(公章)

此表一式六份，签署具体金额-1-

镇雄县 2012 年度煤炭产业发展项目专项扶持基金申请表单位：万元

煤炭企业名称 企 业 基 本 情 况 开 户 银 行

镇雄县笔花煤矿有限责任公司 中国建设银行镇雄县支行(户名：镇雄县笔花煤矿有限责任公司；账号 53001637736051000422)

组织机构代码 注 企 册 资 业 地 本 址 57安全奖

78461629-1 伍佰万元整 昭通市镇雄县坡头镇仁和笔花村 2580上 年 度 销 售 收 入 上年实缴税、费总额 申请奖励(扶持)金额

上年现价总产值 上年度实现利润

2580 28510

申请奖励(扶持)名称

申 报 奖 励 或 扶 持 项 目 简 介 煤矿申报意见： 我矿将继续加大安全投入，加强井下安全管理，坚决杜绝各类事故的发 生，确保矿井安全生产，长治久安，经矿委会研究，同意申报安全奖。 法人代表(签字) : 2012 年 月 日(公章) 镇雄县笔花煤矿有限责任公司

计量标准考核(复查)申请书

[ ] 量标 证字第 号

计量标准名称 电能表检定装置 计量标准代码 15313500 申请考核单位 玉门石油管理局水电厂 组织机构代码 92506169-X 单 位 地 址 甘肃省酒泉市玉门市新市区和平路 邮 政 编 码 7352000 联 系 人 梁军 联 系 电 话 0937-3939630

2015年4月8日

说 明

1．根据《中华人民共和国计量法》的有关规定，凡建立社会公用计量标准或部门、企、事业单位最高计量标准，需经有关质量技术监督部门主持考核合格后方可使用。

2．《计量标准考核（复查）申请书》一般使用A4复印纸，采用计算机打印，如果用墨水笔填写，要求字迹工整清晰。

3．申请新建计量标准考核，申请考核单位应当提供以下资料： 1) 《计量标准考核（复查）申

附件1：

建筑业企业资质申请表

申报企业：××××××××××（公章） 填报日期：×××× 年 ×× 月 ××日

1

填表须知

一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第十三部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位臵，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。

七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料;项目经理（或注册建造师）资料；工程技术和经济管理人员资料及其它资料”的顺序分册装订。

2

企业申请资质类别和等级

现 有 资 质 等 级 增项资质类别及批准时间：1、 2、 3、 资质证书号： 主项资质类别及批准时间： 申请 类型 主项升级□ 增项升级

附件一：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业： 山东临沂烟草有限公司 申请行业： 烟草 专业： 烟草 申请性质： 初次评审 等级： 二级 申请日期： 2012 年 11 月 15日

国家安全生产监督管理总局制

1

一、基本情况表

山东临沂烟草有限公司 山东临沂智圣路3号 国有企业 安保科 专职安全特种作业员工总数 2653 27 8 管理人员 人 员 固定资产 236062万元 主营业务收入 604904万元 倒班人数 倒班情况 □有 ■没有 无 及 方 式 法定代表人 董梅 电 话 8315312 传 真 8315312 电 话 8315312 传 真 8315312 13508998362 Ly-bgs@sd-联 系 人 左兴东 手 机 电子信箱 tobacco.com.cn ■初次评审 □延期 本次申请 □一级 ■二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 ■无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 无 如果企业是某企业

模板拆除（安全）申请表

工程名称 砼浇筑日期 砼实际强度 拆除部位 拆模警戒范围 马鞍山市花山区高山农民安置房12#楼工程 2011-11-7 34.7Mpa 电梯机房顶梁、板 外墙范围内 施工单位 设计拆模强度 中国十七冶 集团有限公司 25Mpa 试块报告编号 0501010011126889 监护人 拆模班组 郭志明 木工班 拆模安全技术措施： 1、 混凝土的实际强度达到34.7M pa，已满足设计要求。 2、 模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。 3、 保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。 4、 施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。 5、 模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。 6、 拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。 7、 施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。 施工部门负责人： 年 月 日 申请人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日

工地审批负责人：

附件一：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业： 山东临沂烟草有限公司 申请行业： 烟草 专业： 烟草 申请性质： 初次评审 等级： 二级 申请日期： 2012 年 11 月 15日

国家安全生产监督管理总局制

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一、基本情况表

山东临沂烟草有限公司 山东临沂智圣路3号 国有企业 安保科 专职安全特种作业员工总数 2653 27 8 管理人员 人 员 固定资产 236062万元 主营业务收入 604904万元 倒班人数 倒班情况 □有 ■没有 无 及 方 式 法定代表人 董梅 电 话 8315312 传 真 8315312 电 话 8315312 传 真 8315312 13508998362 Ly-bgs@sd-联 系 人 左兴东 手 机 电子信箱 tobacco.com.cn ■初次评审 □延期 本次申请 □一级 ■二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 ■无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 无 如果企业是某企业

在全国安全生产工作会议上的发言（稿）

提纲

一、通过创建和周期性复评达到八个目的 二、创建安全生产标准化一级企业的做法 三、周期性复评的方法

四、公正、公平、公开、和谐考评，变成宣传队，当好播种机 五、政府部门的支持是搞好安全生产标准化的保障 六、困难企业如何搞安全生产标准化一级企业的创建工作 七、创建带来的变化 八、巩固成果措施

一、通过创建和周期性复评达到八个目的（详细内容如下）： 1.根据国家总局169号文第三条规定：从业人员超过300人的企业，要设置安全生产管理机构。企业是否建立了安全机构，团队素质是否达到了文化程度较高、业务素质精、实践经验强。（如一汽柳州特种汽车厂由于和一汽解放公司合并，没有设置安全管理机构，经过与上级全方位疏通，2010年12月23日召开第三次现场考评末次会，22日设立了生产安全部并下达了相关人员的任职通知。一汽大连汽车厂2011年1月26日第三次现场考评结束后，立即把生产制造技术部技术职能转到工艺部，成立了生产安全部。哈尔滨锅炉厂两位安技部长都是哈工大毕业的博士生，北京天海配备了高学历的硕士生。）

2.是否摸清了家底，做到了事事处处有人管，没有漏项，做到责任制清楚并得以贯彻落实。

3.是否为职工在安全上办了实事