一级医院评审准备资料

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

医院二级评审超声科准备资料三 目录

超声科质量管理制度 超声科质量控制检查记录表 超声图像质量评价制度 超声科图像质量评价表 超声科阳性率统计表 超声科随访记录表 超声科设备清单

彩色超声维护使用记录表

关于“医院影像管理与持续该进”实施细则

超声科质量管理制度

一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。

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二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。

四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。

五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。

六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应

西安市

医院评审手册（适用一级医院）

西安市卫生局

西安市医院评审手册

目录

说明 (3)

第一部分

西安市一级综合医院评审申请书 (5)

第二部分

基本情况表 (14)

第三部分

医院服务的基本情况 (64)

第四部分

医院自我评审办法 (68)

医院自我评审的评价方法 (70)

医院自我评审的评价用表 (71)

- 2 -

西安市医院评审手册

说明

《医院评审手册》设计的目的主要是基于以下两点：

一是医院在接受正式评审之前进行相关的准备工作；

二是医院可依据本手册的内容与方法开展相关的自我评审。

《医院评审手册》包含下述内容：

一、医院评审申请书：

作为医院向卫生行政部门与医院评审组织申请评审用，务必认真清晰地填写，所填写的数据必须有来源复查，确保其数据真实可靠，严禁弄虚作假与临时拼凑。

二、医院评审基本情况表：

为便于各医院在评审前对评审标准的理解，作好自我评价、准备评审检查以及简化评审程序、减少评审时间，我们为大部分标准设计了?基本情况表?。评审员在评审进入医院前，根据医院所填报的?基本情况表?的内容，对大部分考核与评价要点栏目中的内容，通过阅读?基本情况表?即可得出基本结论。在实地评审时仅对部分内容进行抽查复核即可，这就进一步简化了程序、减少了检查的时间。所以要求医院保证对所填写的内

西安市

医院评审手册（适用一级医院）

西安市卫生局

西安市医院评审手册

目录

说明 (3)

第一部分

西安市一级综合医院评审申请书 (5)

第二部分

基本情况表 (14)

第三部分

医院服务的基本情况 (64)

第四部分

医院自我评审办法 (68)

医院自我评审的评价方法 (70)

医院自我评审的评价用表 (71)

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西安市医院评审手册

说明

《医院评审手册》设计的目的主要是基于以下两点：

一是医院在接受正式评审之前进行相关的准备工作；

二是医院可依据本手册的内容与方法开展相关的自我评审。

《医院评审手册》包含下述内容：

一、医院评审申请书：

作为医院向卫生行政部门与医院评审组织申请评审用，务必认真清晰地填写，所填写的数据必须有来源复查，确保其数据真实可靠，严禁弄虚作假与临时拼凑。

二、医院评审基本情况表：

为便于各医院在评审前对评审标准的理解，作好自我评价、准备评审检查以及简化评审程序、减少评审时间，我们为大部分标准设计了?基本情况表?。评审员在评审进入医院前，根据医院所填报的?基本情况表?的内容，对大部分考核与评价要点栏目中的内容，通过阅读?基本情况表?即可得出基本结论。在实地评审时仅对部分内容进行抽查复核即可，这就进一步简化了程序、减少了检查的时间。所以要求医院保证对所填写的内

二级综合医院评审资料目录

第五章第一节 确立护理管理组织体系

科室：护理部 责任人：

第五章第一节 确立护理管理组织体系

第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点C1 有建立护理垂直管理体

支持资料

C1---1 医院护理管理体系工作方案 及措施 C1---2 关于调整医院护理管理组 系的工作方案，执行二级 织体系的通知 (护理部---护士长)护理管 C1---3 护理管理组织结构图 C1---4 护理部主任、副主任、科室 理。 护士长聘任文件

B1---1 护士长考核表及考核记录 B1---2 护理部行政查房记录 B1---3 护理管理二级质控的管理 护理管理组织体系，有效运 5.1.2.1 职责及实施办法 行。 B1---4 2014 年( )月护理 执行二级(护 持续改进检查记录 理部—护士 B1 二级(护理部---护士长) 长)护理管理 组织体系 A1---1 《关于成立护理日常工作协 调组织的通知》 A1---2 《医院后勤保障部门支持系 部门至少每半年有一次联 统的通知》 席会议或其他协调机制。 A1---3 2014 年护理部联席会议记 录 A2 对开

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一） 组织机构和管理

序号 目 录 备 注

1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会

4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件

8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书

13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民

2018-医院一级甲等标准评审自查报告-范文模板

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医院一级甲等标准评审自查报告

医院一级甲等标准评审自查报告

根据《 ** 市一级医院等级评审标准》的要求，我院进行了自查 , 初步认为具备一级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况

我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位 150 张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配备相对完善的综合医院。

本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员 157 人，其中高级职称 11 人，中级职称 39 人，初级 46 人，普通士员 61 ；承担本市及周边县市群众的公共医疗 卫生 服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。 二、重点工作

近年来，我院院严格执行各类规章 制度 ， - 不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体

一级医院放射防护管理制度

放射诊疗工作制度

1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人，及其出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。

2、进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，摄片部位和会诊单，价差号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或在临床取得联系。

3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同。协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。

4、病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。

5、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

6、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。

放射科值班制度

1、值班人员负责8小时以外以及节假日的X线检查的全项工作。及时做出X线诊断报告。

2、做好当天全科工作统计和登记工作。

1

3、次日上班前做好科内各室卫生清洁工作，清除垃圾，打好开水。 4、值班期间发现机器、电源或水、暖有故障时应及时报告总值班人员或及早处理排队故障，以确保次