混合痔术后病程记录

成 都 东 大 肛 肠 医 院

病 历 续 页

姓名：甘德武 住院号：14112313 2014年11月23日

首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳

绍兴城东医院

姓名：罗翠 病案号：00092

住 院 病 历（一）

姓名：罗翠 性别：女 年龄：20 职业：不祥 婚姻：未婚 民族：汉 工作单位 ：武汉市新华家园 永久住址 ：不详 入院日期 ：2012-10-07 主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。 现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。 患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。 门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。 便血：（无）：自-年-月 发现排便前（-） 排便时（-） 排便后（-）喷血（-）滴血（-） 与粪便混合（-） 量- 颜色：鲜红（-）暗红 （-）柏油样（-） 疼痛：（有

南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

首次病程记录

2014-10-26 9:05

患者张新中，男性，62岁，汉族，已婚。因“进食酒后左下肢剧痛、肿胀、活动受限1日。”于2014-10-26入院，病史特点如下：男性，62岁。患者1日前午饭时饮用白酒后突感左下肢剧痛，活动受限，并伴有轻度肿胀，至本地卫生所治疗（不祥），效果不佳。遂前往南阳市南石医院，按血栓性静脉炎处理（不详），症状未见明显好转。今来我院，门诊检查后以“左下肢深静脉血栓形成”收治我科。患者发病来，精神科，神志清，饮食、大、小便正常，睡眠正常。脊柱未及异常，脊柱未及异常，活动好，左下肢轻度肿胀，活动受限，伴有疼痛，皮温略高于健侧。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 做下肢深静脉血栓

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南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

诊疗计划：

1、完善相关检查

首次病程记录

2011-/-/ 00:00 病例特点：

1.患者？？？，？性，？岁。患者既往无/有高血压、糖尿病、冠心病等病史。因“突发。。。。。。。。。。。”入院

2.患者约于X小时前，无明显诱因出现头痛、言语不清，无肢体抽搐、无呕吐等。被家人发现后，急送当地/我医院就诊，途中患者出现神志不清，呕吐，为胃内容物。在当地医院行相关检查及治疗。头部CT提示，基底节区脑出血。患者症状未见好转，欲求进一步治疗，遂转入我院。门诊拟“脑出血”收入我科。病程中，患者未进食，神志不清，小便失禁，无抽风。

3.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，呼吸平稳，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿啰音。心腹（-），腹平软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。 初步诊断：左侧/右侧基底节区脑出血 诊断依据：1.患者因“突发。。。。。。。。。。。”入院，有高血压病史。

2.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，

无锡市第四人民医院药物临床试验机构 Version:3

病程记录模板

一．知情同意过程

根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。 患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期

受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。

注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期

访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：×××

混合痔外剥内扎术后肛缘水肿的预防体会

【摘要】目的: 探讨混合痔术后肛缘水肿的预防措施。方法: 对52例混合痔患者行外剥内扎术，在术前、术中和术后采取多种措施综合预防，并对术后效果进行观察。结果: 52例患者中术后肛缘水肿发生率为6/52，低于一般资料统计的33%[1]。结论: 可以采取有效措施显著减少混合痔术后肛缘水肿的发生。 关键词:混合痔；手术治疗；水肿；预防措施

肛缘水肿是痔术后常见的并发症之一， 表现为肛门坠胀、疼痛，还可使结缔组织增生，愈合后形成皮赘，不仅加重病人痛苦，而且延长愈合时间，增加病人经济负担。其发生率比较高，是长期困扰临床医生的难题之一。我科对2010年4月至2011年10月期间52例混合痔手术患者进行围手术期观察，并在术前、术中和术后采取相应的措施预防术后肛缘水肿，疗效满意。现报告如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料

52例均为混合痔手术病例，内痔分期Ⅲ-Ⅳ期，男28例，女24例，年龄20～68岁，其中30～50岁有44例；病程6个月至30年不等；单纯性混合痔15例，痔核1-2个，环状混合痔32例，痔核3-5个，嵌顿性混合痔5例。排除标准：1)就诊时已使用其他影响伤口疼痛、水肿药物的患者；2)肛管直肠有占位性病变

病程记录书写要求

首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；

一级护理的病例最长1天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天

姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14 家庭住址:病史采集日期:2014-10-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:-联系人地址:同上可靠程度：可靠 主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。

现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。

既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系

HK县 一 级 医 院

姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:2013-277

入 院 记 录

姓名： 鲍SS 出生地：九江 HK

性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄： 65岁 入院时间：2013-06-30-10：10 职业： 农民 记录时间：2013-06-30-14：00 婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠

主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检