医疗质量管理总结与改进措施

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

2010年度医疗质量管理工作总结

医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下总结：

一、健全管理组织

成立院科两级质量管理组织。

（一）卫生院设立医疗质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。

（二）成立科室医疗质量管理小组。由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。

二、完善管理制度

进一步完善质量管理制度，制定了河西乡卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

药剂科

一、质量管理相关目标及评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量管理相关目标

页脚内容1

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容2

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容3

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

页脚内容4

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

心制度

一）首诊负责制

二）三级医师查房制度

三）疑难病例讨论制度

页脚内容5

医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念 （一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理 1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是