VTE风险评估与护理管理制度

风险评估和控制管理制度

1 目的

为全面、系统地识别公司存在的各类危险有害因素，并在科学风险分析的基础上采取有效的控制措施，最大限度地降低安全风险，防止各类事故的发生，最大限度的减少人员伤亡和公司财产损失，创造最佳的安全效益和社会效益，特制定本制度。

2 适用范围

本制度适用于公司风险识别、风险评价和控制管理。涉及范围应覆盖公司所有的生产经营场所和活动。具体包括：

2.1常规和非常规活动； 2.2事故及潜在的紧急情况； 2.3所有进入作业场所人员的活动；

2.4原辅材料、半成品、产品的运输、存放和装卸过程； 2.5作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品等。 3 职责

3.1总经理负责风险管理及控制的最终决策和不可接受风险控制措施的审批，并提供人力、财力、物力等的支持。

3.2副总经理负责危险源识别与风险评价的组织领导和不可接受风险控制策划方案的审核。

3.3办公室负责危险源识别、风险评价与控制策划的具体组织、协调、监督；负责组织不可接受风险及其控制措施的策划和制定。

3.4各部门负责所属范围内的危险源识别与风险评价工作，并将结果汇总以书面形式报办公室；负责所属范围内的不可接受风险控制措施方案的制定与实施。

4 工作要求

4.1危险源识别、风

风险评估和控制管理制度

1、目的

为进一步控制安全风险，推动企业本质安全管理水平，制定本制度。 2、范围

本制度适用于公司的经营、管理及其他相关活动等所有业务范围活动中的危险源辨识、风险评价、风险控制。 3、工作职责

3.1 生产运营部负责提供重大风险控制所需的资源； 3.2 安全保障部

3.2.1 组织、指导公司各单位的危险源辨识、风险评价和风险控制工作建立安全风险评估工作体系；

3.2.2 负责“危险源辨识、风险评价和风险控制程序”的不断改进和完善；

3.2.3 监督安全风险评估重大问题的整改工作； 3.2.4 及时采取有针对性措施，降低安全风险； 3.2.5 建立公司级《重大风险清单》。 3.3各单位：

3.3.1 组织实施本部门业务范围内的危险源辨识、风险控制工作，并形成记录；

3.3.2 做好安全风险评估的动态管理； 3.3.3 建立本部门的《重大风险清单》。

4、风险评估方式

4.1 安全风险评估分为部门自评估、公司评估两种方式。部门的自评估每年至少全面开展一次；公司在各部门自评估后，每年至少组织开展一次公司级评估。

4.2部门自评估的风险，用于指导本部门加强日常安全风险管控。 4.3 公司评估的结论，用于指导公司的安全风险管控

风险评估和控制管理制度

1、目的

为进一步控制安全风险，推动企业本质安全管理水平，制定本制度。 2、范围

本制度适用于公司的经营、管理及其他相关活动等所有业务范围活动中的危险源辨识、风险评价、风险控制。 3、工作职责

3.1 生产运营部负责提供重大风险控制所需的资源； 3.2 安全保障部

3.2.1 组织、指导公司各单位的危险源辨识、风险评价和风险控制工作建立安全风险评估工作体系；

3.2.2 负责“危险源辨识、风险评价和风险控制程序”的不断改进和完善；

3.2.3 监督安全风险评估重大问题的整改工作； 3.2.4 及时采取有针对性措施，降低安全风险； 3.2.5 建立公司级《重大风险清单》。 3.3各单位：

3.3.1 组织实施本部门业务范围内的危险源辨识、风险控制工作，并形成记录；

3.3.2 做好安全风险评估的动态管理； 3.3.3 建立本部门的《重大风险清单》。

4、风险评估方式

4.1 安全风险评估分为部门自评估、公司评估两种方式。部门的自评估每年至少全面开展一次；公司在各部门自评估后，每年至少组织开展一次公司级评估。

4.2部门自评估的风险，用于指导本部门加强日常安全风险管控。 4.3 公司评估的结论，用于指导公司的安全风险管控

医院风险评估和控制管理制度

为预防和减少社会矛盾，规范医院风险评估和控制管理工作，维护正常的医院工作秩序，结合医院实际，制定本制度。

一、医院风险评估和控制管理内涵 （一）概述

1.医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。

2.医院风险评估和控制管理是医院通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、实现目标的一种方式。它是由一个不同部门不同层次人员共同参与的过程。医院风险评估和控制管理，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和医院职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学的预测、分析和评估，制定风险应对策略和预案。这是医院风险评估和控制管理的最重要的工作。

二、医院风险评估和控制管理坚持的原则

风险评估和控制管理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持稳定是硬任务，建立健全医院风险化解制度，准确预测、提示、规避和化解风险，防止和克服因决策、政策、项目、改革、医患纠纷等引发不稳定

风险因素总分:

□门诊小手术，无需VTE预防

□VTE预防禁忌症

抗凝药物的使用禁忌

[6,7,8]

活动性出血： 器官出血风险：

慢性、显性出血>48小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤 活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） 近期行有高出血风险的大手术

凝血功能异常： 12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺

血小板减少（<50×10/L） 高跌倒风险（头颅外伤） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 未控制的高血压 凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病） PT/APTT（不含狼疮抑制剂）

物理预防的使用禁忌

充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿

下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞

[9]

间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移

护理质量与安全管理制度

一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

党风廉政建设风险防范管理制度

为了进一步加强党风廉政建设，推进党风廉政建设风险防范管理逐步实现廉政建设的标准化、规范化和制度化，打造人口计生局风清气正形象，人口计生局党支部制定以下党风廉政建设风险防范管理制度。

1、领导班子及其成员党风廉政建设责任制。 2、党组会议制度。 3、民主监督制度。

4、重大事项议事报告制度。 5、思想政治工作制度。 6、廉政谈话诫勉制度。 7、严禁不正之风相关规定。

8、领导干部收入申报和收受礼品制度。 9、工程建设廉政管理制度。 10、财务管理制度。

11、物资财产采购和管理制度。 12、小车管理制度的通知。

领导班子及其成员党风廉政建设责任制

根据旗委、政府要求，制定领导班子党风廉政建设责任制意见。

一、责任制分工 （一）领导班子责任分工

人口计生局党支部对全局党风廉政建设负全面领导责任。 （二）领导班子成员责任分工 1、局长那仁夫

负责人口计生局行政全面工作。分管人事、财务工作。负责党政线的工作检查。

2、党支部书、副局长记祁春玲

负责人口计生局党务全面工作。分管办公室、规划统计股和流动人口管理股及党建、工、青、妇、信访、档案管理、电子政务信息

题 目： 跌倒风险管理制度 生效日期： 2014年5月9日 修改日期：

文件号： 济医附院制度—HL—03 版本号： 1.0 页 码： 1 / 9

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 一、目的

准确评估患者跌倒风险，落实预防措施，减少跌倒的发生，保障患者安全。 二、要求

本制度是对医院全体员工在日常工作中为防止患者跌倒所制定的工作程序和要求，全体员工必须认真掌握并严格执行。

三、定义

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。本制度中的跌倒包含坠床的含义。

四、相关人员职责

1、全体员工：协助保持环境安全、防止跌倒的发生，对跌倒患者进行正确处理和汇报。 2、护理人员：准确及时利用（评估表）评估患者跌倒的风险等级，并落实相应的措施。 3、医疗人员：对高风险患者采取有效的干预措施。

4、保洁员：保持地面干燥，拖地或地面潮湿时放置警示标识，通道无障碍物。 5、药剂科人员：对易跌倒药物进行界定和警示。

6、质量管理人员:对高风险患者防止跌倒措施落实的依从性及患者

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房县风险管理制度

（1）制定计划，进行风险管理准备 1） 确定风险评估议题：

①日常风险评估建立在对不同来源监测数据分析的基础上，根据监测数据的异常变化、疾病和突发公共卫生事件的特点及趋势、政府和公众关注的程度等确定评估议题。监测信息的来源通常包括突发公共卫生事件监测系统、各类疾病监测系统、突发公共卫生事件相关的媒体检索信息、公共卫生服务热线及信息通报等。

②专题风险评估，其评估议题一是来自日常风险评估发现的重要疾病和突发事件信息，二是来自大型活动和各种重要自然灾害、事故灾难信息，三是卫生行政部门指定的重要评估议题。

2） 确定评估方法与人员

应根据风险评估议题和评估目的，选

常规护理管理制度

一、护理会议制度

医务科根据需要可分别召开全院护士大会、护士长会等。 1、医务科每年召开2～4次全院护士大会，总结和布置全院工作，表彰先进，交流护理学术论文，进行理想纪律教育等。

2、每季度召开1～2次科护士长会，讨论总结季度工作重点、奖惩考核办法及中心工作等。

3、每周召开护士长会，布置护理管理内容及组织护士学习新业务、新技术和管理知识等。

4、晨会由护士长主持，会前作好准备，时间10～15分钟，总结前一天的护理要点，提出批评和表扬，明确当天护理工作要点，传达医院布置的内容，并对护士进行提问。 二、交接班制度

1、交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要护理措施。病房护士实行一周倒班1次，轮流值三班。值班人员应严格遵守护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

2、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录。重点巡视危重病人和新病人以及术后病人，并安排护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告。在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。对危重病人必须床头交接班。遇有特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。值班人员应完成本班职责并给