血透室护理质量持续改进内容

血透室持续质量改进制度

1. 科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。

2. 设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。

3. 严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

4. 严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。 5. 危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。

6. 血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

7. 血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

8. 透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

9. 科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。

10. 医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质

量。切实做到以患者为中心的医疗服务。

11. 调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量管理相关目标

页脚内容1

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容2

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容3

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

页脚内容4

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

心制度

一）首诊负责制

二）三级医师查房制度

三）疑难病例讨论制度

页脚内容5

血液透析室技术操作质量检查标准

检查时间： 检查人签字： 得分： 被检查人签名： 项目 分值 检查标准 □透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。 □确认患者身份（姓名、住院号），必要时另加性别、年龄等相关信息。了解患者基本病情状态（病情、治疗、检查与化验、心理等）。 □观察内瘘血管走向，穿刺部位有无红肿、渗血等，触摸内瘘有无明显震颤及搏动。静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。 检查及扣分方法 未确认患者身份扣2分，基本病情不了解扣2分，对内瘘观察不到位扣2分 扣分及原因 透前评估备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格

透析中 □动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度，穿刺成功后妥善查对及无菌制度执行不到位扣2分，管 固定穿刺针。 路连接不到位扣2分，治疗参数及状态不相符扣5分，巡视病人不到位扣2分，□检查透析管路各连接处是否连接紧密，核对治疗参数。查看透析机是否处于透对透析并发症处理操作不熟练扣5分 析状态。透析管路固定牢固，通畅。 □透析过程中每小时

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准

感染监控25分

1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。 3分 布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。

2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。 3分 不符每项扣1分。

3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。 3分 不符每项扣1分。

4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。 3分 传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。

5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。 2分 未执行不得分。

6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。 3分 监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。

7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产

管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理 王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月

定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。 魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每

月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表 蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训 王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与

整理，保证无过

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产

管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理 王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月

定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。 魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每

月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表 蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训 王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与

整理，保证无过

透析室各项管理制度

第一章

第一节 血透室护理管理制度 血透室消毒隔离制度

1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。

2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，

进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱

去衣帽鞋并消毒双手。

3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。

4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，

一丝不苟。

5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清

洗。

6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。

（1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养

1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周

做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对

反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可

使用，并有记录。

（2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的

吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液

擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。

（3）、透析

临床护理,老年护理,护理管理

护理质量持续改进记录表科室： 分组 上周问题心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。 基础 、特 病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。 一级 护理 护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。 急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品 培训 无 考核

日期：

2015年6月29日-7月5日 评价 本周问题

记录人： 整改措施责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。 所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理(修剪指 甲等),勿告知病人回家后自行处理。

改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。 新：责任护士对新收病人落实基础护理(修剪指甲等)时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。

已落实

改善明显

改善明显

新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。

当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登