单病种质量控制方案

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.00

健康养生每日推荐http://www.jkys123.com

第二节 住院（成人）社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标

一、 判断是否符合入院标准。 二、 氧合评估。 三、 病原学诊断

1． 住院24小时以内，采集血、痰培养； 2． 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 四、 抗菌药物时机

1． 入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2． 入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3． 入院6小时内接受抗菌药物治疗。 五、 起始抗菌药物选择

1． 重症患者起始抗菌药物选择； 2． 非重症患者起始抗菌药物选择； 3． 目标抗菌药物的治疗选择

六、 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 七、 抗菌药物疗程（平均天数）。 八、 为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。 九、 符合出院标准及时出院。 十、 平均住院日/住院费用。 健康养生

健康养生每日推荐http://www.jkys123.com

第三节 质量控制指标之解释与计算公司

一、 住院社区获得性肺炎（CAP）质量管理评价的目标 1． 入院4小时内接受抗菌药物治疗； 2． 起始抗菌药物选择符合规范； 3． 病原学诊断得到重视。 二、 基本信息

住院号/急诊号/门诊号。

到达急诊/门诊的时间（时、分

页眉内容

单病种

质量管理与持续改进记录本

科室：妇科

年度：2015年

页脚内容10

页眉内容

单病种

质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。

3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。

4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。

6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。

页脚内容10

页眉内容

单病种

质量管理小组成员及职责

一、科室单病种质量控制小组成员名单：

组长：赵光阳

质控员：田维莉赵光阳

成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵

二、具体职责：

1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表；

3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议；

4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

页脚内容1

陵县人民医院单病种质量管理方案

陵县人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服

务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组 长： 李丰新 副组长：宿长军、穆秀瑞

成 员：周风彩、赵思贵、杜桂英、王明阳、孙学智 单病种质控员：周爱军、于永青、董金芳、栾淑花、王祥华

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组

单病种名称 急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭（HF） 住院社区获得性肺炎（CAP） 缺血性卒中/脑梗死 髋、膝关节臵换术 三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出

妇科单病种质量管理规范

本规范引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号。）

本规范引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

抗生素使用管理依据国家卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）及《妇产科抗生素使用指南》（中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组2011版执行）。

目 录

一、异位妊娠 ICD-10：O00质量管理规范 二、宫颈癌 ICD-10 C53.902质量管理规范 三、子宫内膜癌ICD-10 C51-C58质量管理规范 四、卵巢恶性肿瘤 ICD-10：C56质量管理规范 五、葡萄胎ICD-10：O01质量管理规范

六、女性不孕症（输卵管因素）ICD-10 N97.101 质量管理规范 七、功能失调性子宫出血质量管理规范 八、多囊卵巢综合征（PCOS）质量管理规范 九、子宫肌瘤 ICD-10：D25质量管理规范

十、卵巢子宫内膜异位囊肿 ICD-10：N80.101质量管理规范 十一、子宫腺肌症手术治疗质量管理规范 十二、性激素替代治疗

胜利油田孤岛医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：王深明 副组长：谢灿茂

成员：（按姓名笔画排序）

王治平 王深明 石志杰 刘秋生 刘 敏 何建桂 杜志民 杨建勇 陈 孝 陈 虹 周燕斌 金玉善 高修仁 傅 明 彭丹心 曾进胜 曾 勉 谢灿茂 谢晓燕 詹 红 廖威明 熊 莺 秘 书：李 菁 史新亮 医院信息报送员：史新亮

领导小组下设办公室，由

单病种质量及临床路径管理制度

单病种质量及临床路径管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径

普外一科临床路径与单病种质理管理标准

指标 病种 胆囊结石伴慢性胆囊炎 急性单纯性阑尾炎 腹股沟疝 PIP－1 PIP－2 PIP－3 PIP－4 PIP－5 PIP－3－1 PIP－3－2 PIP－4－1 PIP－4－2 PIP－4－3 PIP－4－4 PIP－5－1 PIP－5－2 PIP－5－3 注：PIP-1：分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数；分母：I类切口预防性抗菌药物使用的病例数。 PIP-2：分子：术前1小时内开始使用的例数；分母：I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。

PIP-3-1：分子：手术时间超过3小时追加1剂的例数；分母：所选范围内手术时间超过3小时的例数。 PIP-3-2：分子：术中出血量超过1500ml追加1剂的例数；分母：术中出血量超过1500ml的例数。

PIP-4-1：分子：在手术结束后24 小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数；分母：所选范围内12类手术的例数。

PIP-4-2：分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数；分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。 PIP-4-3：分子：在

妇产科2016年二季度临床路径总结分析

一、开展情况：

4-6月份，我科共开展临床路径病种6种，共收治符合临床路径人数339人次，入径323人次，完成237人次，退出80人次，入组率为95%，入组完成率73%。

2016年4-6月份，医院入径病人及入径完成病人数对比分析。

2016年二季度入径数、出径数1201008060402004月份5月份入径人数6月份出径完成人数 （二）具体病种入径、出径情况：

科室 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 病种名称 计划性剖宫产 卵巢良性肿瘤-腹腔镜 头位顺产 子宫平滑肌瘤临床路径 子宫腺肌病 符合入实际入退出路临床路径入径率 退径率 出径率 径人数 径人数 径人数 出院人数 66 3 202 5 2 64 2 194 4 1 21 2 46 1 1 43 0 148 3 0 97% 77% 96% 80% 50% 33% 100% 24% 25% 100% 67% 0% 76% 75% 0 妇产科 足月胎膜早破行阴道分娩 61 58 10 48 95% 17% 83% 总体情况来看，以头位顺产临床路径入径率及足月胎膜早破入

径完成率均较高，完成情况较好。子宫腺肌病及卵巢肿瘤临床路径入组率较低，退出率高

产科质量控制方案

实行产科质量控制是保证母婴安全的重要环节，为保障母婴安全，根据中华人民共和国《母婴保健法》及《助产技术服务基本标准》精神，结合我院实际，制订本方案。

一、质控评估内容 (一)产科建设标准

依据《助产技术服务基本标准》进行产科建设达标考核。 (二)产科工作制度

各助产医疗保健机构要按照产科规范化建设标准，制定相应的产科制度，包括产科管理制度、产科工作制度等，要求制度完善并成册，重点制度上墙，并严格执行。通过查阅病历记录、了解日常工作运行状况、现场访谈医师等方式，掌握各项制度落实及执行情况。

(三)产科工作人员职责

各助产医疗机构要制定本单位产科各级工作人员职责并认真履行，包括产科主任职责、产科主任(副主任)医师职责。重点检查各级各类人员是否明确各自的职责并认真履行。

(四)产科技术水平

严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得 《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎儿疾病的诊断及监护、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。

各级助产医疗保健机构要加强人员业务能力的培训