手术质控指标

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

重症医学专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

计算公式：

ICU患者收治率=

×100%

ICU患者收治床日率= ×100%

意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。

计算公式：

= ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。

三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

手术部2016年4月份质量持续改进记录

1.检查时间：2016.3.23-2016.4.22 2.检查内容： 如下图

注：以上22个质控目标值中护士满意度及医生满意度为每季度一调查，其余20个质控值为每月汇总

质控内容 三基考试合格率 手术室护理人员培训率 患者满意度 手术外科医生满意率 手术室护士满意度 急救物品完好率 灭菌物品合格率 消毒隔离合格率 护理文件书写合格率 仪器完好率 ※危急值报告合格率 ※不良事件报告率 ※手术标本送检率 ※麻、精药品管理合格率 ※手术交接落实率 ※安全核查正确率 ※手术中安全用药 ※手术中安全输血 ※三四级手术访视率 ※防跌倒坠床发生率 ※压疮发生率 目标值 100% ≥95% ≥95% ≥90% ≥90% ≥100% 100% 100% ≥95% ≥95% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% ≥90% 100% <0.03% 一月 医66.7%科100% 医87.5%科89.1% 98% --- --- 98% 100% 95% 98% 96.2% ---- --- 100% 100% 92.1% 52.63% 97.8% 100% 87.2% 100% 0.2% 二月 科100% 科73.9% 97% --- ---- 97.7% 100% 97% 97% 98.1% 100% 100% 100% 99.48% 97.33% 61.8% 98.7% 100% 81.7% 100% 0.4% 三月 科100% 医45.4%科89.4% 99% 98% 96% 98% 100% 83% 98% 98% 98% 100% 100% 93.8% 90% 84.1% 100% 100% 89.4% 100% 0.16% 四月 科100% 医16.7%科91% 100% 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 --- --- 100% 100% 97.6% 97% 97.7% 99% 100% 91.5% 96% 99.6% 83.9% 96.8% 97.8% 85% 95.45% 0.4% 一、科室一级质控检查未合格主要问题的原因分析及整改措施：

（一）安全核查正确率83.9%（目标值100%）

科室 首台手术例数 胸外 1 皮肤一 1 神外二 1 泌尿一 7 泌外二 4 乳一 14 普三 2 耳鼻喉 5 骨一 14 骨三 2 骨二 1

连云港市第一人民医院

手术科室质量与安全监测指标一、手术前10大病种 2011年 手术 2012年 手术 2013年 手术

手术前10大病种

二、住院重点手术ICD-9-CM-3监测项目 1.髋、膝关节置换术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 2.椎板切除术或脊柱融合相关手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 3.胰腺切除手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 4.食管切除手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 一季度 二季度 监测指标 三季度 备注 四季度 年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

连云港市第一人民医院

平均住院日与平均住院费用 5.腹腔镜下胆囊切除术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 6.冠状动脉旁路移植术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 7.经皮冠状动脉介入治疗 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 8.颅/脑手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 9.子宫切除术 总

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗