科室质控小组

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理

2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定

期分析评价结果上报主管院长。 一、 工作职责 1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控

各重点科室(手术室、ICU、消毒供应室、产房等)院感监测标准

检验科医院感染质量控制考核评分标准科室：质量考核内容一、组织管理与制度建设 1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 人，分工明确，职责清楚，认真履责。 2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 分析，有持续改进措施，记录完整。 3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 规范及操作流程，并有效执行。 4、严格执行卫生部及河北省卫生厅相关规范、严格执行消 毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。 5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。 6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 表，做好职业防护工作。 二、基本设施 1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区 分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局 和流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接 收、标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保 存、标本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规 范 2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手 或手

内江市中医医院

关于印发临床科室质控人员管理办法的通知

各科室、部门：

医疗质量是医院赖以生存的保障，是医院在激烈的市场环境中参与竞争的核心要素。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设与管理，现结合医院实际特制定临床科室质控医师管理办法，请遵照执行。

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法 附件2：临床科室质控员管理考核评分表 附件3：临床科室质控人员名单 附件4：临床科室医疗质量自查总结

2014年7月30日

附件1：

内江市中医医院

临床科室质控人员管理办法

一、临床科室质控人员工作制度

（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。

1、 科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；

2、 医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医

质控小组会议记录

时间：2013-5-16 地点：护办室 主持人：贾秀丽 记录人：朱春慧 参加人：贾秀丽 程卫宁 史婷婷 杨小雅 赵秀荣 朱春慧 内容：3、4月护理质量分析会 一、 前期工作整改情况： 优点：

1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。 缺点：

1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。

2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。 二、 本期工作情况总结： 优点：

1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。

3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。

4、 护理病历讨论、查房质量较前提高。

5、 护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟 容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，

康复科质控小组职责

1、康复科质控小组由科室负责人、主管治疗师以及质控医师组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本康复专业特点及发展趋势，制定及修订康复科疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订康复科的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部的指导下，负责康复科医、技质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、治疗质量、医疗文件书写质量；

4、做好康复科的质量自测自评，分析康复科医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织各级医务人员学习医疗及治疗技术，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、治疗记录单），对核心制度执行情况进行检查，对治疗工作进行检查提出整改措施并落实。

重庆市急救医疗中心双桥医院

重庆市双桥经济技术开发区人民医院

（ ）科（ ）年（ ）月 质控会记录

日期： 主持人：

参会人员：（各自手写签名） 主要会议内容：

一、上月问题改进效果追踪： 二、本月主要内容及讨论记录：

1. 质量目标分析：（此项建议由科主任发言）：控制指标：必须达标，必须按期统计分析。（包括药品比例 、平均住院日、抗菌药物合理应用指标等）监测指标：住院患者：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用、前五位病种情况。手术科室包括住院手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、手术后并发症发生率。涉及医院感染控制质量检测指标的科室加上相应指标。（见二甲书） 2.科室内部质量检查：

（1）科室各管理小组负责人发言：医疗质量管理小组、医院感染管理小组、临床路径实施及单病种管理小组（医技科室除外）、护理质量管理小组、抗菌药物管理小组（医技科室除外）。本月检查的汇总。

注：医疗质量管理小组内容包括：病历质量、核心制度执行情况、合理诊疗等其它几个组未涉及的与医疗相关的内容。

（2）医疗投诉、纠纷、事故、医疗安全不良事件。（此项建议由

重庆市急救医疗中心双桥医院

重庆市双桥经济技术开发区人民医院

科主任发

检验科室内质控失控处理要点

综述如下：

■分析原始数

室内质控主要用于每天测定情况的监测，用于评价精密度，每天采用高、低两个水平质控品随样品一起测定，理想的情况是每天在控。但实际情况是容易出现失控，当出现失控时，可按下列方法寻找原因并处理：

■分析原始数据及初步估计失控原因，当发生失控时，对该项目同批定的全部原始数据(包括校准品、试剂空白或质控品及患者样本)结合近期室内质控图和平时的经验进行分析，有助于估计失控原因的

大体方向，提示误差类型和失控原因，使查找原因的工作更有重点。

■对具体的检测过程进行回顾分析，失控后，应对该批检测的全过程进行迅速、仔细的回顾。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳定、试剂瓶标签贴错、试剂放置位置不符合要求、试剂污染、质控品与定标物异常、参数设错等原因。并检查使用的校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等。

■通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理方法，为验证上述的初步分析，并进一步查清失控原因，对标本作妥善处理，一般进行选择性复查。复查时，应包括下述样品，以便尽量一次找出原因，及时发出患者标本的化验结果。 失控时使用的质控品;

重新打开一支相同批号的质控

关于成立临床科室医院感染管理

小组成员的通知

各科室：

为提高医院感染管理的力度，使预防感染的各项措施处于良好的运行状态。经医院感染管理委员会研究决定，成立临床各科室医院感染管理小组，人员组成和职责如下：

一、临床各科室医院感染管理小组成员，由科室主任任组长，护士长任副组长，其中供应室、手术室护士长任组长。（附表1）

二、临床科室医院感染管理小组的职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规、技术规范、标准，根据本科室院感的特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；

3、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预

案；

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查；

5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；

6、监督检查本科室抗感染药物使用情况；

7、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程