水泥检测取样记录单和委托单填写范例

GZJ-C-02

水泥 检测取样记录单和委托单

建设单位 委托单位 工程名称 施工单位 监理单位 生产厂家 见证人及证书号 定西市岷县国土资源局 甘肃地质灾害防治工程勘查设计院 定西岷县维新乡堡子沟泥石流综合治理工程 甘肃地质灾害防治工程勘查设计院 甘肃省地质环境研究所 漳县祁连山 裴书荣 编 号 取样日期 使用部位 品种及代号 强度等级 代表数量 样品数量 产品证书号及 出厂编号 牌 号 sn-001 2016.9.20

拦挡坝、护岸堤、翼墙、护坦、过水路面 42.5 50t kg QLS/ZXG-JL-ZL-32 ER70 / 取样人及证书号 周玉荣 取样地点 水泥堆放区堆放区 □GB175-2007通用硅酸盐水泥 □GB 748-2005 抗硫酸盐硅酸盐水泥 送样人： 日 期： 产品执行标准 产品包装类型 袋装 委托单位 （签章） 检测单位 （签章） 收样人： 日 期： 检测参数 1、□3d、28d抗折、抗压强度 GB/T 17671-1999 水泥胶砂强度检验方法(ISO法) 2、□标准稠度用水量 □安定性 □凝结时间 GB/T1346-2011 水泥标准稠

GZJ-C-02

水泥 检测取样记录单和委托单

建设单位 委托单位 工程名称 施工单位 监理单位 生产厂家 见证人及证书号 定西市岷县国土资源局 甘肃地质灾害防治工程勘查设计院 定西岷县维新乡堡子沟泥石流综合治理工程 甘肃地质灾害防治工程勘查设计院 甘肃省地质环境研究所 漳县祁连山 裴书荣 编 号 取样日期 使用部位 品种及代号 强度等级 代表数量 样品数量 产品证书号及 出厂编号 牌 号 sn-001 2016.9.20

拦挡坝、护岸堤、翼墙、护坦、过水路面 42.5 50t kg QLS/ZXG-JL-ZL-32 ER70 / 取样人及证书号 周玉荣 取样地点 水泥堆放区堆放区 □GB175-2007通用硅酸盐水泥 □GB 748-2005 抗硫酸盐硅酸盐水泥 送样人： 日 期： 产品执行标准 产品包装类型 袋装 委托单位 （签章） 检测单位 （签章） 收样人： 日 期： 检测参数 1、□3d、28d抗折、抗压强度 GB/T 17671-1999 水泥胶砂强度检验方法(ISO法) 2、□标准稠度用水量 □安定性 □凝结时间 GB/T1346-2011 水泥标准稠

检测样品名称简写代码

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 砂 石 粉煤灰 砖（砌块） 钢筋（材） 钢筋机械连接 土壤击实 回填土 样品名称 水泥 代码 SN SZ SS FM QK GJ GL JS HT 序号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 样品名称 混凝土配合比 混凝土拌和物 混凝土性能 水泥基灌浆材料 砂浆配合比 砂浆拌和物 砂浆 外加剂性能 混凝土膨胀剂 混凝土拌和用水 代码 HP HBH KD SGL SP SJX SKY WJ HPJ BS 序号 21 22 23 24 25 26 27 28 样品名称 防水卷材 防水涂料 钻芯法混凝土抗压强度 结构实体钢筋保护层厚度 饰面砖黏结强度 陶瓷砖 混凝土构件静载 建筑门窗 代码 FJ FT ZX BH SZQ YC ST BC 钢筋（材）焊接 GH 委托单目录

水泥检测委托单 ..................................................................................................................................

包头市建设工程质量检测试验中心 JC-GL/D04-020-2015

砼、砂浆试块强度委托书 委托单位 （公章） 河北建设集团有限公司 设计强度等级 C15 外加剂 种类 泵送剂 试件尺寸（mm） 100*100*100 占水泥重% 1.8% 试件数量 3组280m3 抗压强度 委托日期 水泥种类及等级 P.O42.5 2015年11月9日 砂种类及规格 委托编号 石种类及 规格 碎石 5-31.5 15-01604 掺合料 名称 粉煤灰2级 矿粉S75级 占水泥% 35% 10% 工程项目、部位 及结构名称 1-23/AA-J轴垫层 普通硅酸盐水泥 中砂 水泥用量 （kg/m3） 165Kg/m3 成型方法 配合比编号 TB2015-001 养护 条件 委托方自行标养 塌落度 （mm） 180±20 成型日期 2015.12.7 成型人 试块编号 令期 28天 试压结果 要求试验项目 检验依据（代号）： GB/T50081-

见证取样和见证送检记录

工程名称：榕江县2015年幸福小区公共租赁房项目-3栋 取样部位：基础 样品名称：钢筋 取样数量：HRB400 8、10、12、14、16、18、20、22、25各一组 取样地点：施工现场随机取样 见证取样记录 经双方共同在施工现场取样 钢筋试件9组 生产厂家：江西萍钢实业股份有限公司 见证送样记录 样品真实有效 生产批号：51504784、51505261、51508209 21415623、31222129、31513981、31222559 41504425、31520200 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：贵州德凤建筑有限责任公司

送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日

见证送检委托单

（钢筋物理性能）

委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 材料名称 生产厂家 代表批量 25 哈尔滨市第二市政工程公司 哈尔滨市黄家崴子道路工程施工第三合同标段-宾成铁路公铁立交桥 桩、墩柱、垫石 钢筋 秦皇岛安丰钢铁有限公司 47.00T 检测编号 委托日期 出厂日期 品种规格 牌号等级 样品数量 炉批（罐）号 项目编号 6 7 8 9 10 2014年9月1日 2014年4月14日 ф10 HPB300 7根 34-D50-1546 项目编号 检测项目 检测项目 1 2 3 4 5 拉伸 弯曲 备注： 监理单位全称：黑龙江中铁建设监理有限责任公司 取样员联系电话：13845000475 监理单位（章）： 委托单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 取样员（签字/盖章）： 见证员编号：黑045108130009 取样员编号：黑045109120232 日期：2014.9.1 日期：2014.9.1 注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

检测单位（章）： 接样员（签字）： 日期：2014.9.1 见证送检委托单

（钢筋物理性能）

委托编号 委托单位 工程

后锚固承载力检测委托单

委托编号：

委托单位 中国能源建设集团山西电力建设第三有限公司 山西灵石启光2×350MW低热值煤发电项目 见证单位 电土试表JCWT-026 北京国电德胜工程项目管理有限公司第五十二项目部 2#主厂房工程 工程名称 工程部位 植筋胶生产厂家 供货单位 植筋胶名称 植筋胶质保书编号 植筋种类 植筋直径 mm 钻孔深度 mm 埋植筋日期 任务单编号 单位工程名称 主厂房0m-6.3m层、6.3m-13.5m层墙体砌筑 武汉市科达云石护理材料有限公司 武汉市科达云石护理材料有限公司 植筋胶 / 热轧光圆钢筋 6.5 100 2017.04.07 / 植筋胶型号 植筋原材报告编号 牌号、规格 混凝土强度等级 钻孔直径 mm 代表数量 根 检测周期 / BG-B-018006.03-2017 HPB300 C40 8 2800 2天 设计荷载值 kN ≥6 依据标准 GB50203-2011《砌体结构工程施工质量验收规范》 JGJ 145-2013《混凝土结构后锚固技术规程》 备 注 见证人： 见证日期： 年

附件5

护理记录单

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断 血氧 体脉搏 呼吸 血压 饱和吸氧 入量 出量 温 日期 度 意皮肤管路 病情观察及措施 颜识 情况 护理 次/次/名色时间 ℃ mmHg % L/min ml 名称 ml 性分 分 称 状 护士签名 第 页

本表为参考表

大西铁路客运专线 TB2

旁 站 监 理 记 录 表

施工合同段：线下12标 编号： 日期 天气情况 工程地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 初期支护（锚杆安装、喷射砼施工） 旁站监理结束时间 施工情况：（应包括以下内容） 施工里程、部位： XK+23---21C初支 施工工艺、方法： ￠22砂浆锚杆，湿喷工艺 施工过程是否正常：正常 施工中出现的问题：操作工人人数不够，锁脚锚杆与钢架焊接不牢固，锚杆间距不符合设计，电焊机砼喷射机出现故障，钢架背后局部地方没有喷实，砼表面局部地方厚度不够，表面局部地方不平整。 处理意见及执行情况：提出具体要求（如：要求增加工人，要求补焊处理，间距必须符合设计，及时检修机械，钢架背后必须喷填密实，砼厚度、表面不平整必须补喷处理） 处理结果：已按要求进行处理（整改） 重点旁站环节及其效果： 锚杆长度、根数，锚杆垫板尺寸，喷射砼厚度 其它情况：锚杆安装起止时间，砼射砼起止时间 施 工 单

客户交单委托书

致：昆山农村商业银行

本公司向贵行递交下列出口单据（见后附单据清单），信用证业务请贵行依照信用证中规定的《跟单信用证统一惯例》办理，跟单托收业务请按照现行《托收统一规则》办理。 公司名称：

公司联系人： 公司电话： 联系人手机： （请务必填写）

发票号码： 发票币种金额： 索汇币种金额： （如与发票金额一致，可不填）

信用证号码： 寄单指示： □请贵行按信用证要求寄单索汇，收妥入账 □若单据存在不符点。请通知我公司改单 □我公司已知单据存在不符点，同意担保出单，并承担由此产生的不能收汇风险。 不符点如下：