护理文件书写不规范整改措施

竭诚为您提供优质文档/双击可除

病历书写整改措施

篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施

??本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.存在上级医师签名不及时现象。 ??2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 ??3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 ??4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

??5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。 ??二、整改措施：

??1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

??2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

??3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 ??XX市中医院

竭诚为您提供优质文档/双击可除

??医务科

??20XX年04月05日

??本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.部分运行病历打印不及时。

??2.首

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护

理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病

历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找

出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严

禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文

缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录

等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护

第1篇：护理核心制度检查整改措施

整改措施

存在问题：

一、抽查5名护士，有2名护士对流程不熟悉。抽查5名护士，有1名护士健康宣教不到位。

整改措施：

1、护理部于6月份组织了全院新招聘护士进行岗前培训，（包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识）等；并予以了考核，均考核合格通过。

2、组织了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。

3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。

4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。

5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。

存在问题：

二、抽查毒麻药品管理不符合要求。

整改措施：

1、二季度护理质量讲评会将组织全院护士学习毒麻药品管理

2、不定期对病房及药房进行反查。发现问题予以考核

3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。

4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处

常用护理文件的书写规范

基本要求：

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1

体 温 单

体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名

篇一：个人存在问题及整改措施

存在问题及整改措施

开展机关思想作风整顿活动以来，本人按照办公室的总体部署，对自己的思想、学习、工作等方面存在的突出问题进行深刻的剖析，找出问题的根源，认真吸取教训，明确努力的方向，以达到自我教育、自我提高、自我完善、修正缺点的目的。现将剖析的主要情况报告如下：

一、存在的主要问题和不足

到办公室工作以来，在领导和同事的指导帮助下，自身素质得到提高，认真地完成各项工作和任务，但与老同志相比、与办公室要求的独挡一面相比，还有较大的差距。 一是思想解放的力度还不够大。工作争强当先的意识不强，与时俱进、开拓创新、更新观念、大胆工作的思想树立得不牢固，工作中没有新的亮点。工作中习惯用老办法、老经验处理问题，不能勇于打破老框框、老套路，工作缺乏主动性和创造性；开拓创新的精神不强，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏缩缩，缺乏果断和胆量，认为自己工作能力弱，工作难度大，以致曾出现畏难情绪，过于依赖科长和主任，因此，工作上没有大的起色。

二是学习积极性不足。在日常工作中总是有意无意地放松了自我学习，对学习“走过场”，流于形式，学习的自觉性、主动性不强；学习中满足于“蜻蜒点水”，对有关政策、

法规掌握不是十分全面，遇上处理具体事情，往往是凭主

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病

整改清单_整改措施

　　一、党的领导方面

　　1、领导班子对造成发展稳定隐患的历史遗留问题认识不足。由于榆社县财政困难，批给安监局执法证复训专项经费不足，安全生产监察大队队员执法证到期后至今未复训。

　　整改措施：积极向有关领导申请培训资金，认真学习相关法律法规，充分认识无证执法的危害和可能造成的严重后果。力争让执法队员参加省安监局培训中心下次组织的执法证培训，取得执法证。

　　2、有的干部政治敏锐性和政治鉴别力不够强，对重大敏感事件预判和应对需进一步加强。比如在一些事故发生后，个别安监局干部在公开场合下谈论未经官方证实的小道消息。

　　整改措施：一是学习马列主义、毛泽东思想等，提高自己的政治理论水平;二是，加强自身修养，自觉维护党员干部形象;三是言行严谨，不得在公开场合发表不恰当言论。

　　3、贯彻落实习近平总书记重要讲话精神不到位;贯彻党的路线方针政策不到位，政绩观有偏差。

　　整改措施：认真学习贯彻党的十八大及十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，扎实推进思想理论武装。

　　4、勇于担当精神不够，主动作为劲头不足。看齐意识不强，落实精准扶贫政策不到位，研究部署扶贫工作不够，引领扶贫工作举措不力。

　　整改措施：一是增强主动工作意识，对