PCCM科室建设标准

目录

一、宝鸡市中医医院外一科简介????????????????3 二、科主任简介???????????????????????5 三、外一科工作人员一览表（花名册）?????????????6 （后附：科主任、副主任及护士长执业证及职称证复印件）

四、宝鸡市中医医院 院训、宗旨、办院方针、发展战略及科室精神?8 五、外一科建设及发展规划??????????????????9 六、近年工作计划及总结

1 2009年工作计划????????????????????11 2 2009年工作总结????????????????????13 3 2010年工作计划????????????????????17 4 2010年工作总结????????????????????19 5 2011年工作计划????????????????????26 6 2011年工作总结????????????????????27 7 2012年工作计划????????????????????31 附件一：1 科主任执业证复印件

2 科主任职称证复印件

1

3 副主任执业证复印件 4 副主任职称证复印件 5 护士长执业证复印

国家中医药管理局发布中医院科室建设指南

国家中医药管理局近日发布中医医院妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个科室的建设与管理指南（试行），规范了科室基本条件、人员队伍、服务技术、环境形象等方面，并列出科室常用方剂目录。该指南适用于二级以上中医医院。

指南要求，妇科、儿科、皮肤科、耳鼻喉科、肿瘤科、肛肠科等科室中医类别执业医师比例不低于70%，推拿科不低于80%，针灸科不低于90%，眼科、骨伤科、急诊科则不低于60%。

各科室住院医师应掌握本科主要病种诊疗方案（规范、指南）和基本诊疗技能，重点掌握100首常用方剂（骨伤科为120首，耳鼻喉科为60首），掌握本科常用诊疗技术操作；主治医师能对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，并能指导下级医师开展中医诊疗工作；副主任医师应具备中医诊断和应用中医方法处理疑难、危重病的能力，具备对本科室重要治疗方案作出最终决策的能力。而针灸科住院医师需掌握毫针、三棱针、皮肤针等针法及灸法，耳针，电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射，留罐、闪罐、走罐等常用基本操作技术。

指南对于各科室主任的任职工作经历作出规定，妇科、骨伤科、肛肠科主任应具有本专业8年以上工作经历，儿科、皮

湖北省 公安县中医院

三级甲等中医医院评审资料

第一部分 中医药服务功能

第三章 临床科室建设 （妇产科）

二O一三年三月

1

2

临床科室建设 3.1.1

临床科室规范命名的文件

3

3.1.2

医疗机构诊疗科目名录

4

5

3.2.2

公安县中医院临床科室主任、护士长一览表

6

3.2.3

公安县中医院各科室开展的中医特色服务一览表

科室 项目 雾化吸入 针灸 推拿 刮痧 拔罐 穴位贴敷 耳压 熏洗 外敷 中药灌肠 中药外敷 灌肠 针灸 推拿 熏洗 局部用药 穴位贴敷 穴位埋线 穴位注射 电针 耳穴 拔罐 熏蒸 艾灸 刮痧 手法复位 石膏固定 夹板固定 外固定架固定 皮牵引 骨牵引 中药汤剂 中药自制制剂 总数 科室 项目 中药汤剂 中药自制制剂 食疗 火罐 针灸 推拿 熏蒸 熏洗 穴位贴敷 中药泡洗 针灸 拔罐 中药熏洗 中药灌肠 养生保健 针灸 推拿 穴位贴敷 中药自制制剂 中药灌肠 穴位贴敷 拔罐 针灸 中药熏洗 中药外敷 耳穴 穴位注射 中药自制制剂 针灸 擦浴 刮痧 贴敷 总数 儿科 10 内1科 10 内2科 9 妇科 15 内3科 9 骨科 10 急诊科 5 7

内5科 功能锻炼 理疗 中药汤剂 中药自制制剂

各重点科室(手术室、ICU、消毒供应室、产房等)院感监测标准

检验科医院感染质量控制考核评分标准科室：质量考核内容一、组织管理与制度建设 1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 人，分工明确，职责清楚，认真履责。 2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 分析，有持续改进措施，记录完整。 3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 规范及操作流程，并有效执行。 4、严格执行卫生部及河北省卫生厅相关规范、严格执行消 毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。 5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。 6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 表，做好职业防护工作。 二、基本设施 1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区 分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局 和流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接 收、标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保 存、标本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规 范 2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手 或手

肛肠科科室建设与管理指南（医院管理者绝不能错过）

一、总则

二、第一条为了指导加强中医医院肛肠科的规

范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肛肠科建设与管理经验，参照有关法律规则，制订本指南。

第二条本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。

第三条二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。

第四条中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高提高诊疗水

平。

第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督，中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平，保证医疗质量和安全。

二、基本条件

第六条中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肛肠疾病诊疗工作有效开展。

第七条中医医院肛肠科应当独立开设门诊，有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。

第八条中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区，应当有与手术前准备及手术后处理相适应

医技科室医疗质量考核评分标准

考核评分项目 医疗质量 组织与管理 分值 15 考核内容 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 考核检查方法 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 扣分原因 得分 技术操作规范 10 无书面检查操作规程、常规,每项扣2有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 仪器使用、保养工作 10 会诊制度 医 疗 规 章 制 度 5 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到及时到位一人一次扣2分，因会诊不位，并做好相关记录。 及时影响病人诊治不得分。 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 履行职责一人一次扣

院感质量管理考核标准

第一部分 临床科室医院感染管理考核标准(100分)

物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 16、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁

止在病房、走廊清点污染的被服。 17、 18、 19、 六项指示卡粘贴在病历上 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 感染病人与非感染病人分开安置， MDRO 病人无法

单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定， 感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 1、 掌握 洗手与手 消毒相关知识 ，手卫生 知识知晓率 现场查看 12 分 一 处 不符合 扣2分

100%,洗手正确率 100%,依从性达到医院目标值。 提问 手卫生 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存 放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手

消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品 移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗 用品随用随开，使用前

附件1

中医医院皮肤科建设与管理指南（试行）

（征求意见稿）

一、总则

第一条为指导和加强中医医院皮肤科规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院皮肤科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。

第二条本指南旨在指导中医医院及其皮肤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。

第三条二级以上中医医院皮肤科参照本指南建设和管理。

第四条中医医院皮肤科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展皮肤病诊疗工作，注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。

第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院皮肤科的指导和监督，中医医院应当加强对皮肤科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展，不断提高临床诊疗水平，保证医疗质量和安全。

二、基本条件

1

第六条中医医院皮肤科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，保障皮肤病诊疗工作有效开展。

第七条中医医院皮肤科应当开设独立的专业门诊，有条件的可以开设病房，有急症处理能力的可以开设急诊。

第八条中医医院皮肤科门诊应当设置候诊区、诊室、检查室、治疗室，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私

内分泌科室三年建设规划（2007-2009年度）

一、三年建设目标：建设成省级重点专科，向国家级重点专科进军。

通过三年的建设，力争使内分泌专科成为具有一定规模、专业与地域覆盖面广、具有中医特色突出、疗效显著、创新能力强、示范带动作用明显、服务规范、科研及教学水平一流、人才梯队合理、设备先进、双效益（社会效益和经济效益）显著的全国一流的现代化的中医内分泌疾病医、教、研基地。

二、三年建设具体任务和内容：

1、医疗水平和综合服务能力

突出中医特色，提高临床诊疗水平和综合服务能力

①中、西医双重诊断的及时性、准确性、完整性达到国内先进水平。 ②严格进行规范化的内分泌科单病种质量管理，逐年增加，不断优化诊疗方案，并在临床全面推广应用；有计划地制定内分泌疾病诊疗及护理常规，数量与质量每年滚动式提高。

③开展消渴病的证的客观化诊断研究，以进一步提高中医特色诊断的准确率及可推广性。

④中医治疗率、病床使用率、急危重症患者比例高于全国三甲中医医院相同病种的平均水平；平均住院费用、专科人均门诊费用、平均住院日低于本地区同一病种水平；接受其他医院转诊、会诊；出院患者随访率≥20%。

⑤在2个相关疑难病种（糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病）的中医治疗上有较突出的

科室院感管理质量考核评分标准

受检科室： 时间： 总分： 项目 一、 组织与制度建设： 1.科室医院感染管理小组 2.科室医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 组织4.参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识 管二、 建立科室院感管理文档： 理 1. 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等 2. 消毒效果监测报告整洁、齐全 3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 三、严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开无启24小时内使用，注明开启时间 菌155.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时原分 间，瓶盖严密。 则 6.进入治疗室必须穿隔离衣、戴工作帽，在治疗台前