临床护理实践指南2011版

一、病室环境管理

（一）评估和观察要点。

1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。

2.评估病室的安全保障设施。

（二）操作要点。

1.病床间距≥1m。

2.室内温度、湿度适宜。

3.保持空气清新、光线适宜。

4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。

5.保持病室安静。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属遵守病室管理制度。

2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。

（四）注意事项。

1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。

2.通风时注意保暖

二、晨晚间护理

（一）评估和观察要点。

1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。

2.评估病室环境及床单位的清洁程度。

3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。

（二）操作要点。

1.根据需要准备用物。

2.整理床单位，必要时更换被服。

3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。

（三）指导要点。

告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。

（四）注意事项。

1.操作时注意保暖，保护隐私。

2.维护管路安全。

1

3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。

4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。

5.实施湿式扫床，预防交叉感染。

6.注意患者体位舒适与安全。

三、口腔护理

（一）评估和观察要点。

临床护理实践指南

（2011版）

中华人民共和国卫生部

中国人民解放军总后勤部卫生部

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目 录

第一章 清洁与舒适管理

一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理

六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头 第二章 营养与排泄护理

十一、截肢护理 第六章 气道护理

一、吸氧 二、有效排痰

三、口咽通气道（管）放臵 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引

一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 第三章 身体活动管理

一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用 第四章 常见症状护理

一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理 第五章 皮肤、伤口、造口护理

一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 八

临床护理实践指南

（2011版）

中华人民共和国卫生部

中国人民解放军总后勤部卫生部

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目 录

第一章 清洁与舒适管理

一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理

六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头 第二章 营养与排泄护理

十一、截肢护理 第六章 气道护理

一、吸氧 二、有效排痰

三、口咽通气道（管）放臵 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引

一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 第三章 身体活动管理

一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用 第四章 常见症状护理

一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理 第五章 皮肤、伤口、造口护理

一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 八

临床护理实践指南（2012版）

中华人民共和国卫生部

中国人民解放军总后勤部卫生部

目录

第一章清洁与舒适管理

一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理

六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头

第二章营养与排泄护理

一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理

五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗

第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用

第四章常见症状护理

一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理

五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理

九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理

第五章皮肤、伤口、造口护理

一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理

六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理

九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理

第六章气道护理

一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放臵四、气管插管

五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化

八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理

十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药

第一章、清洁与舒适管理

一、单项选择题

1. 医院病室管理不正确的是（D ）

A.病床间距离不少于1M B.一般室温18-22℃ C.湿度以50%-60%

D.白天噪声强度为45-50dB E.保持病室安静

2. 病室通风的目的不包括（C）

A. 保持空气新鲜 B. 调节室内的湿度 C. 减少热量散失 D. 降低空气污染

E. 减少呼吸疾病的传播 3~4题干: 女患，74岁，以慢性支气管炎急性发作为诊断入院，护士为患者调控适宜的病室物理环境。

3. 病室温度应调控为 (D）

A.16℃~18℃ B.18℃~20℃ C.20℃~22℃ D.22℃~24℃ E.24℃~26℃

4. 病室湿度应调控为（C）

A.40%~50% B.45%~55% C.50%~60% D.55%~65% E.60%~70%

5. 机械性损伤的防范措施不包括（D）

A. 根据患者的情况使用床档

B. 病房走廊、浴室、厕所设置手扶 C. 精神科病房，剪刀等器械放置妥当，

避免患者接触

D. 医院内的电器设备定期进行检查维

修

E. 地面整洁、干燥，减少障碍物 6. 患者，男，56岁，因胃癌拟于今日行胃

大部分切除术，术晨护士给患者铺麻醉床。铺麻醉床的目的不包括：（D）

《临床护理实践指南》——判断题

1～5章

1、在准备床单位时，如需使用橡胶单或防水布时，应避免其直接接触患者皮肤。（ √ ） 2、营养液输入的管路可输血。（ × ）

3、导尿过程中，若触及尿道口以外的区域，应重新更换尿管。（ √ ） 4、大量不保留灌肠时，患者应取右侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。（ × ） 5、消化道出血病人灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低。（ × ） 6、颅内高压患者为减轻患者痛苦应取头低足高位。（ × ）

7、压疮Ⅰ期患者应进行局部皮肤按摩，以阻止压疮进一步发展。（ × ）

8、伤口敷料使用胶布固定时，为使固定更加有效，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴平行。（ × ） 9、使用开口器时应从磨牙处放入。（ √ ）

10.为昏迷患者行口腔护理时开口器应从门齿处放入。（×）

11.为患者行会阴护理时应当用棉球由外向内、自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门（×） 12.肠内营养支持的患者营养液现用现配，粉剂搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，12h用完。（×） 13.对于咯血的患者应指导患者及时用力咳出血块，防止窒息。（×） 14.对于发热患儿应尽早使用药物降温，防止高热引起患儿惊厥。（×） 15.患者长期卧床

临床护理实践指南（13-17）考试试题（含答案）

科室 姓名 成绩 一、单选题（每题1分，共40分）

1、化疗时，选择静脉通路应按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，应避开：E

A. 手指、腕部等关节部位 B. 静脉瓣 C.肌腱走行的部位 D.神经走行的部位 E.以上均正确

2、对化疗的患者什么情况下宜采取保护性隔离：A A. 白细胞低于1×10/L，中性粒细胞低于0.5×10/L时 B. 白细胞低于1×10/L，中性粒细胞低于1×10/L时 C. 白细胞低于1×10/L，血小板低于50×10/L时 D. 白细胞低于0.5×10/L，中性粒细胞低于0.5×10/L时 3、进行化疗的病人血小板低于 ？时，需绝对卧床休息：D A. 血小板低于50×10/L时 B. 血小板低于30×10/L时 C. 血小板低于20×10/L时 D. 血小板低于10×10/L时

4、血红蛋白低于或等于（C）时，应嘱患者卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。 A. 30g/L

《临床护理实践指南》——判断题

1～5章

1、在准备床单位时，如需使用橡胶单或防水布时，应避免其直接接触患者皮肤。（ √ ） 2、营养液输入的管路可输血。（ × ）

3、导尿过程中，若触及尿道口以外的区域，应重新更换尿管。（ √ ） 4、大量不保留灌肠时，患者应取右侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。（ × ） 5、消化道出血病人灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低。（ × ） 6、颅内高压患者为减轻患者痛苦应取头低足高位。（ × ）

7、压疮Ⅰ期患者应进行局部皮肤按摩，以阻止压疮进一步发展。（ × ）

8、伤口敷料使用胶布固定时，为使固定更加有效，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴平行。（ × ） 9、使用开口器时应从磨牙处放入。（ √ ）

10.为昏迷患者行口腔护理时开口器应从门齿处放入。（×）

11.为患者行会阴护理时应当用棉球由外向内、自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门（×） 12.肠内营养支持的患者营养液现用现配，粉剂搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，12h用完。（×） 13.对于咯血的患者应指导患者及时用力咳出血块，防止窒息。（×） 14.对于发热患儿应尽早使用药物降温，防止高热引起患儿惊厥。（×） 15.患者长期卧床

第一章清洁与舒适管理

1、患者清洁是指采取包括??等操作 （ABCDE）

A．口腔护理 B、头发护理 C.皮肤护理 D.会阴护理 E.晨晚间护理 2、评估病室环境的包括 （ABCE）

A.空间 B.光线 C.温、湿度 D. 物品 E.卫生 3、病室环境管理操作要点：（ABCDE）

A.病床间距≥1m。 B.室内温度、湿度适宜。 C.保持空气清新、光线适宜。 D.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。 E.保持病室安静。 4、病室环境管理要指导患者了解??等安全措施：（D）

A. 通风时注意保暖。 B.室内温度、湿度适宜。

C.做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 D.病室物体表面清洁，地面不湿滑。 E. 防跌倒、防坠床、防烫伤 5、护士在为患者铺床前应评估：（AC）

A. 患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。 B. 铺床方式、用物等 C. 评估床单位安全、方便、整洁程度 D.根据患者手术情况铺中单 E.以上均是 6、护士在为患者铺床时应注意：（ABCDE）

A.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。

B.操作过程中观

临床护理实践指南考试试题

科室 姓名 成绩

一、填空题（每空1分，共20分）

1、患者清洁是指采取包括 及 等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。

2、人体的四大生命体征

3、留置尿管期间，应注意

4、常用标本采集过程中应严格执行 措施，以保证

5、中毒性质不明时，洗胃液可先用

6、化疗患者选择静脉通路按照使用的原则；持续静脉

给药选择 通路；非发疱类和非刺激性药物可先选择 通路。

二、单选题（每题1分，共40分）

1、口腔护理使用开口器时应从 （ ）处放入

A、中切牙 B、磨牙 C、侧切牙 D、尖牙

2、膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过

A、500ml B、600ml C、800ml D、1000ml

3、大量不保留灌肠配制灌肠液的温度是

A、26—28℃ B、29—31℃ C、36—38℃ D、39—41℃

4、穿刺部位上方约（ ）处适宜扎止血带

A、3—4cm B、4—5cm C、5—6cm D、6—7cm

5、1个单位的全血或成分血应在（ ）输完

A、2小时