不良事件报告流程图片

不良事件报告流程图 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表

XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分

事件发生日期：年月日时分

? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术

患者或部位错误）。

? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错

血；漏报、错报、迟报结果等引

起的不良事件

? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者

体内的事件。

? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真

观察病情变化。

? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。

? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事

件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤

等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告处置流程

- 1 -

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告流程图

- 2 -

医疗安全不良事件主动报告流程图

患者须知《医疗事件如何投诉》

【医疗纠纷投诉的处理】

1、及时保留证据

医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。

2、处理过程

医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。

3、处理后果

如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。

4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告处置流程

- 1 -

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告流程图

- 2 -

医疗安全不良事件主动报告流程图

患者须知《医疗事件如何投诉》

【医疗纠纷投诉的处理】

1、及时保留证据

医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。

2、处理过程

医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。

3、处理后果

如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。

4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0 不良事件和严重不良事件报告SOP

制订人： 审核人： 批准人： （签名、日期） （签名、日期） （签名、日期）

颁发日期： 生效日期： 修订记录

修订人 编 号 页码 修订内容 修订原因、依据 签名/日期 签名/日期 批准人

40

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0

审查记录

审 查 日 期 签 名 审 查 日 期 签 名 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 41

Z

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

医疗安全不良事件与 隐患缺陷报告制度及工作流程医务科

目的适用范围 定义 等级划分

报告原则报告制度 奖惩

目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告， 增强风险防范意识 及时发现医疗不良事件和安全隐

分析获取的医疗安全信息，反馈并从医院 管理体系、运行机制与规章制度上进行有 针对性的持续改进

适用范围

院内发生的医疗安全(不良)事件与隐患

缺陷的主动报告

除外以下事件：药品不良反应/事件、医疗 器械不良事件、输血不良反应、院内感染 个案报告需按特定的报告表格和程序上报

医疗安全不良事件

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人 的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗 事故

影响医疗工作的正常运行和医务人员人身

安全的因素和事件

等级划分

Ⅰ级事件(警告事件)Ⅱ级事件(不良后果事件) Ⅲ级事件(未造成后果事件) Ⅳ级事件(隐患事件)

等级划分Ⅰ级事件(警告事件)

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程 中造成永久性功能丧失

等级划分Ⅱ级事件(不良后果事件)

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的病人机体与功能损害

等级划分Ⅲ级事件(未造成后果事件)

虽然发生了错误事实，但未给病人机体与 功能造成任何损害，或有轻微后果而不需 任何

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

审核人：（签名） （日期）

批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

141

SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施