外科护理病历范文
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外科护理病历
科室:CCU 病房:病房 病室:5 床号:35 住院号:
护理病历
一般资料
姓名: 性别:女 年龄: 文化程度:小学 职业:职员 婚姻:未婚 籍贯: 宗教信仰:无 民族: 付费方式:医保报销 入院方式:平诊走路 通讯住址: 联系电话:
入院时间:2016-1-26 病历采集时间:2016-2-4 病历陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主管医生: 实习护士 主诉:肥胖30余年,要求手术3周
现病史:患者自幼肥胖,目前身高171cm,体重112kg,体重指数38,自诉饭量较大,目前肥胖未影响生活活动,可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥,为求进一步诊治收入我科。自发病以来,患者精神好,饮食好,睡眠好,大便如前述,小便如前述,体重无变化,
护理病历
护理学院本科生毕业综合训练
《个案护理病历》
(适用于护理学专业)
专 业: 护理学 班 级: 12级统本护理(2)班 学 号: 2012225568 学生姓名: 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1: 席文娟 职称: 讲 师 指导教师2: 职称: 实习医院: 浙江省舟山市人民医院 完成日期: 2016-01-15
护理学院 制
江西科技学院本科生毕业综合训练
实习地点: 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间:2015年5月11日 — 2016年3月15日
此护理个案病情观察时间:2015年12月4日—12月10日
个案护理病历: 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历
一、病例介绍
患者徐美芬,女,46岁,因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块,无肿块出疼痛,无乳房疼痛,无乳头溢血、溢液,无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示:右
护理病历
护理学院本科生毕业综合训练
《个案护理病历》
(适用于护理学专业)
专 业: 护理学 班 级: 12级统本护理(2)班 学 号: 2012225568 学生姓名: 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1: 席文娟 职称: 讲 师 指导教师2: 职称: 实习医院: 浙江省舟山市人民医院 完成日期: 2016-01-15
护理学院 制
江西科技学院本科生毕业综合训练
实习地点: 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间:2015年5月11日 — 2016年3月15日
此护理个案病情观察时间:2015年12月4日—12月10日
个案护理病历: 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历
一、病例介绍
患者徐美芬,女,46岁,因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块,无肿块出疼痛,无乳房疼痛,无乳头溢血、溢液,无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示:右
神经外科病历模板
神经外科病历
一、神经外科病历书写要求
参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。 (一)病史及体格检查
1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 (二)检验及其他检查
1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能 和血液化学检查以
普外科电子病历模板
住 院 病 历
病 史
主 诉: 现病史:
腹胀一周、停止肛门排气、排便4天
患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐,4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛,无畏寒、发热,无腰背部疼痛,无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗,行灌肠、补液、营养支持治疗(具体
不详)。未见明显好转,腹胀逐渐加重,今日转我院就诊,急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差,进食少,大、小便如上述。体重未明显减轻。
既往史: 平素健康状况一般,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史,自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:
出生在 原籍 ,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 未婚,育一子三女。 患者为男性。
父母健在,否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系:
体 格 检 查
生 命 征: 体温
36.4 ℃ 脉搏
66
次/分 呼吸
21
次/分 血压 154/99 mmHg
一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮
普外科电子病历模板
住 院 病 历
病 史
主 诉: 现病史:
腹胀一周、停止肛门排气、排便4天
患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐,4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛,无畏寒、发热,无腰背部疼痛,无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗,行灌肠、补液、营养支持治疗(具体
不详)。未见明显好转,腹胀逐渐加重,今日转我院就诊,急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差,进食少,大、小便如上述。体重未明显减轻。
既往史: 平素健康状况一般,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史,自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:
出生在 原籍 ,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 未婚,育一子三女。 患者为男性。
父母健在,否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系:
体 格 检 查
生 命 征: 体温
36.4 ℃ 脉搏
66
次/分 呼吸
21
次/分 血压 154/99 mmHg
一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮
儿科护理病历模板
儿 姓 性 年 籍 民 婚 主 现 病 诉 史 名 别 龄 贯 族 姻 : : : : : : : :
科
护 职 住 入 病 病 可
理
病 业 址
例 : : 期 集 述 : 日 者 性 : : :
院 史 史
日 采 陈 靠
既
往
史
:
个
人
史
:
婚 家
育 族
史 史
: :
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体 T: 一 般 情 况 :
格 P:
检 R:
查 BP:
皮
肤
黏
膜
:
浅
淋
巴
结
:
头
颅
五
官
:
颈 胸 肺 心 腹 脊 肛 神 柱 门 经
部 部 部 脏 部 四 生 系
: : : : : 肢 殖 统 : 器 : :
第 2 页 共 2 页
辅 血 胸 初 治 步 疗 常 规 片 诊 过 : : 断 程 : :
助
检
查
第 3 页 共 3 页
护
理
诊
断
和
护
理
目
标
:
第 4 页 共 4 页
护
理
措
施
:
第 5 页 共 5 页
出
院
记
录
:
第 6 页 共 6 页
呼吸护理病历-肺炎
呼吸护理病历--肺炎
呼吸护理病历 肺炎 患者,男性,20岁。三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛,第二天出现剧烈咳嗽、咳 痰,痰液为铁锈色,黏稠,不易咳出。并于入院前一天出现右侧胸痛,即来院就诊,以大叶性肺炎 收治入院。患者既往身体健康,否认家族性遗传性疾病史,无过敏史。 【护理评估】
一、 常见症状评估 有明显的诱因:淋雨后着凉。 典型症状:寒战、高热、头疼、全身酸痛、
咳嗽、咳痰,痰液为铁锈色,黏稠,不易咳出,伴右侧 胸痛。
二、 护理体检 1.生命体征:体温39.5℃,脉搏110次/分,呼吸26次/分,血
压128/80mmHg (17/10.7 kPa)。急性病容,神志清晰。无紫绀,心律规则,心音有力。腹部检查无特殊。 2.专科阳性体征:患者气管居中,右侧胸
部呼吸运动减弱,右下肺语颤增强,右下肺叩诊呈 浊音,双侧呼吸音粗糙,右侧肺可闻及少量细湿啰音。
三、 辅助检查 1.胸部X线摄片:双侧肺纹理增粗,右下肺大片密度增高的斑片状阴影。 2.痰细菌学检查:痰培养为肺炎球菌可确诊。 3.血象:白细胞19×109/L,中性粒细胞90%。
四、 心理社会情况 因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生
病历范文
篇一:各科病历书写范文(免费完整版)
各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,
外科护理试题
外科护理试题
一 .选择题
1.脊柱损伤伤员的正确搬运方法是 B A、 二人分别抱头抱脚平放于硬板上后送
B、 二人用手分别托住伤员头、肩、臀和下肢,动作一致将伤员搬起平放于门板或担架上后送 C、 一人抱起伤员,放于门板担架上后送
D、 二人用手分别托住伤员头、肩、臀和下肢,平放于帆布担架上后送
E、 无搬运工具时可背负伤员后送 1、 脊髓震荡是指 E A、 脊髓受压 B、 脊髓裂伤 脊髓血运障碍
C、 脊髓暂时性功能抑制 3、化脓性关节炎最常发生于A A、 髋关节和膝关节 B、 肩关节和肘关节 C、 膝关节和踝关节 D、 肘关节和腕关节 E、 踝关节和髋关节
4、化脓性关节炎,早期诊断最有价值的辅助检查是 C A、 白细胞计数
B、 血培养
C、 关节腔穿刺,关节液检查 D、 关节镜检查 E、 X线片
5、下列哪种征象最支持骨盆骨折的诊断 B A、 下肢外旋、短缩 B、 骨盆分离挤压实验阳性 C、 局部肿胀,皮下淤斑 D、 直腿抬高实验阳性
E、 髋部屈曲、内收、内旋畸形
6、髋关节脱位复位后至少需牵引()周 B A、2 B、4 C、6 D、8
7、不是脊髓损伤的并发症是()C A、 褥疮 B、