外科护理病历范文

科室：CCU 病房：病房 病室：5 床号：35 住院号：

护理病历

一般资料

姓名： 性别：女 年龄： 文化程度：小学 职业：职员 婚姻：未婚 籍贯： 宗教信仰：无 民族： 付费方式：医保报销 入院方式：平诊走路 通讯住址： 联系电话：

入院时间：2016-1-26 病历采集时间:2016-2-4 病历陈述者：患者本人 可靠程度:可靠 主管医生： 实习护士 主诉：肥胖30余年，要求手术3周

现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查

1．检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能 和血液化学检查以

住 院 病 历

病 史

主 诉: 现病史:

腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体

不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:

出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 未婚，育一子三女。 患者为男性。

父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征： 体温

36.4 ℃ 脉搏

66

次/分 呼吸

21

次/分 血压 154/99 mmHg

一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮

住 院 病 历

病 史

主 诉: 现病史:

腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体

不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:

出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 未婚，育一子三女。 患者为男性。

父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征： 体温

36.4 ℃ 脉搏

66

次/分 呼吸

21

次/分 血压 154/99 mmHg

一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮

儿 姓 性 年 籍 民 婚 主 现 病 诉 史 名 别 龄 贯 族 姻 ： : : : : : : :

科

护 职 住 入 病 病 可

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体 T: 一 般 情 况 ：

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颈 胸 肺 心 腹 脊 肛 神 柱 门 经

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辅 血 胸 初 治 步 疗 常 规 片 诊 过 ： : 断 程 ： :

助

检

查

第 3 页 共 3 页

护

理

诊

断

和

护

理

目

标

:

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护

理

措

施

:

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出

院

记

录

:

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呼吸护理病历--肺炎

呼吸护理病历 肺炎 患者，男性，２０岁。三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳 痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎 收治入院。患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。 【护理评估】

一、 常见症状评估 有明显的诱因：淋雨后着凉。 典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、

咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧 胸痛。

二、 护理体检 １．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血

压１２８／８０ｍｍＨｇ （１７／１０．７ ｋＰａ）。急性病容，神志清晰。无紫绀，心律规则，心音有力。腹部检查无特殊。 ２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸

部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈 浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。

三、 辅助检查 １．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。 ２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。 ３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。

四、 心理社会情况 因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生

篇一：各科病历书写范文(免费完整版)

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，

外科护理试题

一 .选择题

1.脊柱损伤伤员的正确搬运方法是 B A、 二人分别抱头抱脚平放于硬板上后送

B、 二人用手分别托住伤员头、肩、臀和下肢，动作一致将伤员搬起平放于门板或担架上后送 C、 一人抱起伤员，放于门板担架上后送

D、 二人用手分别托住伤员头、肩、臀和下肢，平放于帆布担架上后送

E、 无搬运工具时可背负伤员后送 1、 脊髓震荡是指 E A、 脊髓受压 B、 脊髓裂伤 脊髓血运障碍

C、 脊髓暂时性功能抑制 3、化脓性关节炎最常发生于A A、 髋关节和膝关节 B、 肩关节和肘关节 C、 膝关节和踝关节 D、 肘关节和腕关节 E、 踝关节和髋关节

4、化脓性关节炎，早期诊断最有价值的辅助检查是 C A、 白细胞计数

B、 血培养

C、 关节腔穿刺，关节液检查 D、 关节镜检查 E、 X线片

5、下列哪种征象最支持骨盆骨折的诊断 B A、 下肢外旋、短缩 B、 骨盆分离挤压实验阳性 C、 局部肿胀，皮下淤斑 D、 直腿抬高实验阳性

E、 髋部屈曲、内收、内旋畸形

6、髋关节脱位复位后至少需牵引（）周 B A、2 B、4 C、6 D、8

7、不是脊髓损伤的并发症是（）C A、 褥疮 B、