中医医院医疗质量安全管理制度

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级

1

要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质

中医医院医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成

青岛**医院

医疗器械 质量管理制度

目录

医疗器械临床准入与评价管理制度 ...................................................... 1 医疗器械采购制度 ................................................................................. 1 医疗器械安装验收制度 ......................................................................... 3 医疗器械储存管理制度 ......................................................................... 5 医疗器械出库复核制度 ......................................................................... 6 效期医疗器械管理制度 .................................................................

医疗质量管理制度

一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度

四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处方点评制度

七、药品不良反应报告制度

八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度

十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度

十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度

一、医务部工作制度

1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。

2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。

3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。

4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事

医疗质量管理制度

科右中旗人民医院

2012年2月20日第二次修订

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目录

医疗质量管理制度 (3)

医疗质量管理方案与考核细则 (4)

医疗质量管理和持续改进方案 (10)

医疗安全警示制度 (15)

医疗事故防范预案 (20)

病历书写制度 (23)

病历管理制度 (25)

住院病历环节质量与时限基本要求 (26)

病历点评制度 (29)

病例讨论制度 (29)

查房制度 (30)

医嘱制度 (31)

处方制度 (32)

处方点评制度 (33)

查对制度 (35)

会诊制度 (37)

转院转科制度 (38)

值班交接班制度 (38)

围手术期管理制度 (39)

手术分级管理制度 (41)

术前讨论病种目录 (45)

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重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (47)

急危重患者抢救制度 (48)

患者评估管理制度 (49)

抗菌药物使用管理制度 (49)

平阳医院抗菌药物分级目录 (52)

病历及其他医技文书质量检查考核制度 (55)

医疗技术管理制度 (57)

新技术准入制度 (57)

病历质量考核及奖惩办法 (58)

业务学习制度 (61)

“三基三严“培训制度 (62)

医务人员外出进修学习管理规定 (63)

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医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医

医院生物安全管理制度

（一）人员管理

1.科室主任为生物安全第一责任人，其指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。

2.实验室除辅助工作人员外，从事实验室活动的相对固定的工作人员必须具备正规院校学或生物学教育经历，具有医师或技师等专业技术资格。

3.必须经过较系统的生物安全技术专业培训，并经实验室所在单位考核合格。

4.实验室要对固定的工作人员建立健康档案，定期进行必要的预防接种。

5.实验室工作人员在工作时应穿着工作服采取标准预防措施做好个人安全防护。不应穿着实验室工作服离开实验室。

（二）环境、设施管理

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1.在实验入口处应粘贴生物危害警告标志，注明病原微生物，实验室生物安全等级和负责人电话。未经许可，非授权人员不应进入实验室，实验室门应保持关闭状态。

2.实验室必须是独立的实验区域，实验室内严禁设立生活区和办公区。

3.实验室出口处应设立专用的感应式或手柄式开关的洗手池、干手器。

4.实验室内应设有适当的空气消毒装置，可进行良好的通风换气；配备合格并满足实验室需要的生物安全柜；配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查验证合格。

5.实验室需配有专用的工作服，常备乳胶手套，消毒剂。

6.实验室需配备专用于保存标本和菌（毒）种的冰箱，保存明确含有病原微生物标

××医院医疗器械管理制度

一．总则：

二．医疗器械采购管理制度 三．医疗器械管理制度

四．医疗器械维护及维修管理制度 五．医用计量器具及压力容器管理制度 六．医疗器械使用管理制度 七．医疗器械应急保障制度

一．总则：

（一）医疗器械定义：根据《中华人民共和国医疗器械管理条例》规定：医疗器械，是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用；其使用旨在达到下列预期目的： （1）对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解； （2）对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿； （3）对解剖或者生理过程的研究、替代、调节； （4）妊娠控制。

（二）医疗器械物资种类：

（1）根据《中华人民共和国医疗器械管理条例》规定分为三类： 第一类，通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械。 第二类，对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械。

第三类，植入人体；用于支持、维持生命；对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。 （2）医疗器械具体分类：

①医疗设备：包括：诊断设备、治疗设备、手术室设

医院医疗器械追溯管理制度

一、为保证医疗器械使用安全、有效，为保证人民健康和生命安全，在发生医疗器械不良事件时，能够第一时间找到患者，追溯医疗器械的历史，必须加强高风险医疗器械的管理和制度建立。

二、高风险医疗器械即植入人体或对人体具有一定潜在危险或对人体生物学上的相容性及受阳光、辐射、电磁、微波等能量能对人体造成加大危害的医疗器械。

三、医疗器械可追溯性，就是对医疗器械原料及部件来源、产品加工情况、销售情况、使用情况进行追踪，通过可追溯性，可以追溯到每个具体的植入性、介入性医疗器械生产情况、销售情况、使用情况，可以明确使用患者的情况，以及由此产生的不良反应。

四、高风险医疗器械的可追溯方式。医疗机构主要采用从使用到生产的自下而上的追溯方式，也就是从患者——使用单位——经营公司——生产厂家的追溯方式。这种方式适合于使用终端发现了产品问题后层层追溯查明原因，或者是向上追溯查明产品是否属假冒或重复使用等情形。

五、对于植入性、介入性高风险医疗器械，在管理类别上均属三类医疗器械，是要求从生产、经营到使用进行全程追踪的器械，以序列号为追溯主线和识别关键，对每个器械进行追溯。

六、对于不植入人体但风险较高的器械，如一次性注射器等。这类产品是以批号为识别

医院护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（1级）:由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

2、科护理质量控制组（2级）:由3-5人组成，科护士长参加

并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对

于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文

书终末质量控制督查小组，由主管护师以上

人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室

抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的

一、填空题

1加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行（ ）。 2加强全员培训，医务人员（ ）必须人人达标。

3病历书写中的及时性和完整性，字迹的（ ）4.上级医生查房的（ ）和记录内容的（ ）

。

5.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人（ ）知情同

意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、

二、问答题

1简述医疗核心制度都有哪些？

答案：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2简述病历书写的要求及注意事项

答案：

1.

病历书写中的及时性和完整性，

2.

体检的全面性和准确性。

3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

4.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

5.治疗知情同