消化道出血诊治指南与共识

漳浦县中医院内科业务学习 消化道出血的诊治

消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血及隐性出血。急性出血量大，须紧急处理；显性出血及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各项检查。大部分消化道出血经胃肠镜检查可以明确病因，但仍有5%患者无法明确。 1．急性上消化道出血

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血

1．1急性上消化道出血的诊断：（1）患者出现呕血，黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立。部分出血量大，肠蠕动过快也可出现便血；少数患者无显性出血而仅有周围循环衰竭征象，须注意。

1．2 急性上消化道出血的病因：多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胰胆管疾病引起。少见的病因包括：贲门黏膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等，某些全身性疾病如感染、

漳浦县中医院内科业务学习 消化道出血的诊治

消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血及隐性出血。急性出血量大，须紧急处理；显性出血及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各项检查。大部分消化道出血经胃肠镜检查可以明确病因，但仍有5%患者无法明确。 1．急性上消化道出血

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血

1．1急性上消化道出血的诊断：（1）患者出现呕血，黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立。部分出血量大，肠蠕动过快也可出现便血；少数患者无显性出血而仅有周围循环衰竭征象，须注意。

1．2 急性上消化道出血的病因：多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胰胆管疾病引起。少见的病因包括：贲门黏膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等，某些全身性疾病如感染、

? ６? 医学 ２ １ ０ １年 １月第 ３ １卷 第 １ 期 Ｃ ｉ ｒ ａｅＭｅ ，ａ．０２ Ｖ １Ｎ ． ｈｎＪＣｉＣ ｒ ｄ Ｊｎ ２ １ ０ ｔ ，ｏ １ ３ 药物 治疗 功率 高 、 降低 门静 脉压力 效果 可靠 、 可控制分 流道直 病 情危重患 者 药物 使 用 参见 上 文 ， 病情 稳 定 者 在 明确 病 因前参 照 经验 性 治疗 方 案 给药 ， 以联 合 应 用生长 抑素 ＋ 子 泵抑 制 剂 为 主 ， 用 药剂 量 可 以 质 但 相应减少 。生长 抑素为 ２ ０ ｇｈ持 续泵 入 ； Ｐ Ｉ ５ ／ 而 Ｐｓ （ 索 美 拉 唑 或 奥 美 拉 唑 ） ４ 埃 为 ０ ｍｇ静 脉 注 射 ， 径、 能同时 行 断流 术 （ 塞静 脉 曲张 ） 并 发 症 少 等 栓 、 优 点 。Ｔ Ｐ 急 诊 静 脉 曲张 破 裂 出 血 的 即刻 止 血 ＩＳ对 成功率 达 ９ ％ ～９ ％ ， 其 中远期 （ 年 ） ０ ９ 但 ≥１ 疗效 尚 不 十分 满意 。影响疗 效 的主要 因素是术 后分 流道狭 窄 或 闭塞 。 ７ 外 科 手 术 治 疗 １ １ 。

上消化道出血护理

1、

安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10~15

度或保持头成侧位，防止血液吸入呼吸道。 2、

迅速建立静脉输液通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当

加快补液速度，在基本心率、血压平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。 3、

测量生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。有条件者立即

给予床旁心电、血压、血氧监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。 4、

备好抢救车，负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪

器。 5、

进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及

服用某些药物所致的大便发黑相区别。 6、

初步估计出血量，出血约20ml,大便潜血试验可为阳性；出血

达50~70ml,可表现为黑便；出血量为1000ml时，大便为鲜红色，潜血可持续1周阳性，黑便可持续1~3天。 7、 8、

遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。 及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通

风，保持空气清新。床单元整洁。 9、

如果需要做內窥镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做

好相应准备。

10、 注意保暖，加盖

生堡由登盘查！塑生！Ｑ旦箜堡鲞筮！Ｑ期￡堕！』蚣丛鲤：堡丛坚！螋：巡：堡：盥！：！垒

８９１

．标准与讨论．

【编者按】

急性非静脉曲张性上消化道出血一直是临床最常见的危重急症，自从２００５年《中

华内科杂志》编委会组织国内部分著名专家进行多次专题讨论，并于２００５年颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》…以来，对临床内、外科医师处理消化道出血患者起到了很

好的规范和指导作用。４年以来，医疗技术日新月异，随着对本病的病因学、诊断认识的加深和治

疗技术的进步，２００５年颁布的指南已不能适应目前临床实际工作的需要。有鉴于此，《中华内科杂志》编委会联合《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》编委会组织国内消化相关领域知名专家再次进行讨论，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对２００５年颁布的指南修订

如下。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（２００９，杭州）

《中华内科杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会

一、定义

叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅ

ｎｏｎｖａｒｉｅｅａｌ

腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

上消化道出血护理

1、

安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10~15

度或保持头成侧位，防止血液吸入呼吸道。 2、

迅速建立静脉输液通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当

加快补液速度，在基本心率、血压平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。 3、

测量生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。有条件者立即

给予床旁心电、血压、血氧监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。 4、

备好抢救车，负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪

器。 5、

进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及

服用某些药物所致的大便发黑相区别。 6、

初步估计出血量，出血约20ml,大便潜血试验可为阳性；出血

达50~70ml,可表现为黑便；出血量为1000ml时，大便为鲜红色，潜血可持续1周阳性，黑便可持续1~3天。 7、 8、

遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。 及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通

风，保持空气清新。床单元整洁。 9、

如果需要做內窥镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做

好相应准备。

10、 注意保暖，加盖

上消化道大出血考试题

一、A1型题

1．上消化道是指： A 贲门以上的消化道 B 幽门以上的消化道

C 十二指肠乳头以上的消化道 D Treitz韧带以上的消化道 E 空肠上段以上的消化道

2．急性上消化道大出血是指短时间内出血量超过多少毫升： A 500 B 750 C 1000 D 1250 E 1500

3．上消化道出血最常见的病因是： A 消化性溃疡 B 急性糜烂性胃炎 C 胃癌

D 贲门粘膜撕裂综合征

E 胃底-食道静脉曲张破裂出血

4．下列哪种消化性溃疡最易并发出血： A 十二指肠球部溃疡 B 十二指肠球后溃疡 C 胃小弯溃疡 D 胃角溃疡 E 幽门管溃疡

5．上消化道出血的特征性表现是： A 呕血与黑便 B 腹痛与呕血 C 失血性休克 D 血红蛋白降低 E 氮质血症

6．上消化道出血时柏油样大便是由于： A 血液经胃酸作用

B 血红蛋白的铁形成硫化铁 C 血液在肠道停留时间长 D 血液被细菌分解 E 血液与粪便均匀混合

7．急性消化道出血后，一般需要多长时间才会出现贫血的血常规变化： A 0.5～1.0小时 B 1.0～2.0小时 C 2.0～3.0小时

D 3.0～4.0小时 E

【摘要】 目的探讨急诊内镜在上消化道出血诊断与 治疗 中的 应用 价值。 方法 对143例上消化道出血的患者进行急诊内镜检查并通过内镜进行治疗。结果143例患者出血原因得到确诊，141例患者经过内镜治疗痊愈，2例无效改为手术治疗。结论急诊内镜是上消化道出血方便、易行、安全的诊治方法。

【关键词】 上消化道出血 诊断 治疗 内镜

上消化道出血系指treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的出血，是消化内科的急重病症，病死率高，需及时明确诊断和治疗。上消化道出血占消化道出血的90%［1］，其中以消化性溃疡为主，其次为食管静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌。本文对我院2003年1月～2004年12月行急诊内镜检查和治疗的143例上消化道出血患者的诊断与治疗结果进行 总结 ，探讨急诊内镜在上消化道出血诊治中的价值。 1临床资料

上消化道出血患者143例，男102例，女41例；年龄14～83岁，平均51岁；临床表现：呕血23例，黑便36例，呕血伴黑便84例；出血量＜1 000 ml 21例，1 000～1 500 ml 98例，＞1 500 ml 24例。患者均于入院24 h内行急诊内镜检查确诊为上消化道出血。

上消化道出血临床路径

（肥西县人民医院）

一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。

2.应用各种止血药物、抑

食管胃底静脉曲张破裂出血健康教育手册

一、出血常见诱因：

1、 进食坚硬、粗糙、油炸等食物

2、 刺激性食物腐蚀：如饮酒、禁食过酸、过辣、过冷、过热食物等

3、 饥饿时胃酸腐蚀

4、 应用对胃粘膜有刺激的药物

5、 引起门静脉高压因素：如用力排便、频繁呃逆、恶心呕吐、剧烈咳嗽、情绪激动、寒战高热等

6、 其他因素：如劳累、饱餐、胃镜检查等

二、常见症状

1、 恶心、呕吐、黑便

2、 心慌、出冷汗、头晕

3、 脉搏细弱、血压下降

4、 肠鸣音活跃

5、 其他：大出血时有可能剧烈腰疼、晕厥等

三、自我防护

1、 注意生活规律，保持精神愉悦，避免动怒及过分激动，戒烟酒

2、 可适当运动，但应避免剧烈活动和劳累

3、 进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素温软半流食（如肉类、豆制品、牛奶、鸡蛋、蔬菜、水果宜吃香蕉等，不应吃硬而脆的水果）

忌食生冷硬烫等食物、慎吃带刺食物

4、 保持大便通畅

5、 遵医嘱服药，对胃粘膜刺激药物应饭后服用

6、 当发现恶心、头晕、心慌、黑便等出血先兆时及时就医

四、胃镜术前准备及术后注意事项

术前准备：1、禁食8小时，禁水4小时

2、右手留置留置针

3、备血（第一次）

4、摘掉活动性假牙

5、排空大小便

术后注意事项：1、硬化剂及组织胶治疗者术后4－6小时可进食温软半流食