出院小结找谁开

兴 义 盘 江 医 院

出 院 小 结

科室:外科 姓名：徐怡 床号:2床 住院号: 268 姓 名 年 龄 婚 姻 住址或单位 徐怡方 28岁 已婚 兴义市湖南街77号 出 院 时 间 2012-06 -06 性 别 民 族 职 业 女性 汉族 务农 入 院 时 间 2012-05-31 入 院 诊 断 膀胱充盈可，子宫前位，6.8CMX5.4CMX3.8CM大小，形态规则，肌壁回声均质，内膜线清晰、居中；双侧附件区未见异常声像。提示：子宫及双侧附件为见异常。 出 院 诊 断 入院时情况 左下肢感染 患者，女性，因“左小腿皮肤红、肿、热、痛1+月” 入院。1+月前患（主诉、简单现者不慎被蚊虫叮咬后感左小腿肿痛，之后慢慢溃烂，见约鸟蛋大小溃病史、体检） 洞，局部有少许脓性分泌物流出，局部皮肤红、肿、热、痛。无畏寒，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛。曾予院外输液等治疗，<具体不详>,未见好转，现为求进一步诊治遂入我院，门诊以“左下肢感染”收住院。病来精神、饮食可，二便如常。 体查：左小腿外踝上

出院记录及出院前病程记录的书写要求

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

X X X人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案

号：

姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：

入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院

时间一致，可

与首页入院时

间不一致）

出院时间：年月日时分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的

出院患者随访记录表

一、基本信息

患者姓名 性别 年龄 住院号

是否同意出院后由责任护士进行随访 患者联系电话

主管医生 责任护士

入院时间 出院时间

手术日期 手术名称

出院诊断

出院指导内容 随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）

□1周 □2周 □3周 □1个月 □3个月 □6个月 □1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件

以上内容出院时填写

二、随访记录

2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师

住院患者出院时膳食营养指导Ⅰ

一、普食

【适用范围】体温正常，咀嚼消化功能正常，饮食不受限制，病情较轻及恢复期患者等。

【供给量】总热量2000～2400千卡/天，蛋白质65～90克/天，脂肪50～65克/天。

【饮食原则】1、各种营养素种类要齐全：数量要充足，相互间比例要恰当；以保持饮食的平衡及满足机体对营养素的需要。2、保证体积：每餐饮食需保持适当的体积，以满足饱腹感。3、品种多样化：主副食应注意多样化及烹调方法，保持色、香、味、形，美观可口，以增进食欲。4、合理分配：将全天的食物适当地分配于各餐。通常早餐为25%-30%，中餐40%左右，晚餐为30%-35%。

【食物禁忌】少用油炸，不易消化的食物及刺激性强或有特殊气味的食物。

【食物举例】米饭、牛乳、鲜肉大包、煮鸡蛋、凉拌黄瓜豆腐丝、胡萝卜牛肉、花菜肉片、烤面包、香菇青菜、洋葱烙鱼等。 二、软食

【适用范围】口腔疾患；胃肠道疾患或术后恢复患者；消化不良及老年患者、幼儿等。

【供给量】总热量2200～2400千卡/天，蛋白质65～80克/天，脂肪45～60克/天。

【饮食原则】1、在半流质和正常饮食之间的过渡饮食，食物应细、烂、碎、少纤维、宜咀嚼、易消化等。2、平衡膳食每日4至5餐，除主

PICC出院健康宣教单

PICC是一种长期适应于中、长期留置于病人体内和/或输注刺激性及高渗性药物的血管通道器材，有关你的PICC的资料如下：

PICC的型号： 长度： 穿刺部位： 穿刺时间：

携管的注意事项：

1、 保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有弯曲、松动，贴膜下有汗液时，及时请护士遵照标准

进行更换。

2、 可以从事一般性日常工作，家务劳动，但需要避免使用这一侧的手臂提过重的物体，不做引体向上，

托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区域的活动。

3、 携此管可以淋浴，但应避免盆浴，泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶

布贴紧，淋浴后应检查贴膜下有无进水，如有进水，请护士按操作规程更换贴膜。

4、 携带PICC患者治疗间歇期每3-7天对PICC导管进行冲管、更换贴膜等维护。注意不要遗忘。如因为

透明贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的贴膜时，应相应缩短更换贴膜的时间间隔。 5、 注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀、有无渗出，如有异常应及时联系医生或护士。 6、 家长应嘱咐儿童患者不要玩弄导管的体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。

维护：护士将告知你的

XXXX医院

患者自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人

XXXX医院

患者自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人

出院病人随访记录本

科室：————————

年份: ————————

使用说明

一、

本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写； 二、 三、

记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，

保存期3年。 四、

按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整

改，年终进行总结。

目 录

1、 出院病人随访制度 2、 特定病人重点随访记录 3、 科室随访年度总结 4、 出院病人随访登记表

出院病人随访制度

1、 对所有出院病人由主管医生或者责任护士实行定时电话回访，科主任、护

士长监督、检查。

2、 病人出院时，应逐项填写《出院病人回访记录表》，医师把每一位患者的出

院记录打印2份，1份随病历，1份保存在出院病人随访记录本

3、 一般出院病人，出院7-15天内由其责任护士或主管医生进行电话回访，特

殊病人必要时上门回访。

4、 回访的内容包括病人的目前情况，服药、锻炼、生活等情况及健康指导，

定期复查提醒等。

5、 回访时

广东省水电医院

`胃食管反流患者出院指导

1、饮食均衡 多吃蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘，避免腹压增加诱发反流。戒烟节酒,少量多餐，避免饱餐及摄入过多促进反流和胃酸过量分泌的高脂肪食物。避免过多进食刺激胃酸分泌的其他食物：如巧克力、薄荷、浓茶、碳酸饮料等。高脂、辛辣、酸甜及过烫、烤炙、油炸加工的食品。 2、睡眠时抬高床头15-20cm ，睡前3小时避免进食。 3、按医嘱定时服药 不可擅自加量或减量。

4、保持心情舒畅，避免过喜过悲，勿急躁，减少不良情绪影响，心态平和。 6、定期复查 如有不适，及时就诊，一周后复诊。

贲门失迟缓症患者出院指导

1、起居有常 养成早睡早起的良好生活习惯。

2、保持心情开朗 少生气，少动怒，保持情绪稳定，减少不良情绪的影响。 3、养成良好的饮食规律 少食多餐，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢咽 ,忌进食过多过饱，避免吃过冷或刺激性食物。

4、适度运动 可进行适度的有氧活动，如散步，打太极拳等，循序渐进，逐渐增加活动量，以不感不适及劳累为宜。

5、按医嘱定时服药 不可擅自加量或减量。

6、定期复查，如有不适，及时就诊，一周后复诊

胃炎患者出院指导

1、饮食应节制有规律，定时定量，避免暴饮暴食。食物宜选富

于田县人民医院 出院患者健康教育制度

为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理

相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：

一，为健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属

共同确定完成；

二，各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料；

三，责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：1.病

人、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求。2.病人住院日长短和病人

能力进行教育。3.病人、家属与医务人员的目标是否一致。4.健康教育的障

碍，主要包括：(1）宗教信仰；(2）文化程度/语言；(3)阅读、视、听、讲

方面的障碍；(4)心理成熟程度；(5）其它影响健康教育的生理障碍、生理并

发症；(6）经济状态；(7）影响健康教育的消极情绪。

四，出院教育内容，主要包括如下列各项：

1.住院须知；

2.病人权利与义务；

3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；

4.围手术期宣教；

5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；

6.疼痛管理；

7.有效地使用药物包括潜在药物副反应；

8.安全