肺炎护理病历范文

呼吸护理病历--肺炎

呼吸护理病历 肺炎 患者，男性，２０岁。三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳 痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎 收治入院。患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。 【护理评估】

一、 常见症状评估 有明显的诱因：淋雨后着凉。 典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、

咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧 胸痛。

二、 护理体检 １．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血

压１２８／８０ｍｍＨｇ （１７／１０．７ ｋＰａ）。急性病容，神志清晰。无紫绀，心律规则，心音有力。腹部检查无特殊。 ２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸

部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈 浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。

三、 辅助检查 １．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。 ２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。 ３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。

四、 心理社会情况 因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

科室：CCU 病房：病房 病室：5 床号：35 住院号：

护理病历

一般资料

姓名： 性别：女 年龄： 文化程度：小学 职业：职员 婚姻：未婚 籍贯： 宗教信仰：无 民族： 付费方式：医保报销 入院方式：平诊走路 通讯住址： 联系电话：

入院时间：2016-1-26 病历采集时间:2016-2-4 病历陈述者：患者本人 可靠程度:可靠 主管医生： 实习护士 主诉：肥胖30余年，要求手术3周

现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，

儿 姓 性 年 籍 民 婚 主 现 病 诉 史 名 别 龄 贯 族 姻 ： : : : : : : :

科

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辅 血 胸 初 治 步 疗 常 规 片 诊 过 ： : 断 程 ： :

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诊

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措

施

:

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出

院

记

录

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篇一：各科病历书写范文(免费完整版)

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

1

手术（分娩）次日为第1天

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重症肺炎的临床护理

作者：周玲肖

来源：《医学信息》2014年第05期

摘要：目的 探讨重症肺炎的临床护理效果。方法 整合性分析2011年4月～2012年5月我院共收治60例重症肺炎患者的临床资料，并将本组患者随机划分为实施有效性护理的观察组和实施常规护理的对照组，比较两组临床护理效果。结果 观察组患者的临床护理效果明显优于对照组，比较差异无显著性（P>0.05）。结论 重症肺炎患者实施有效性护理，可有效提高治愈率，这对于临床诊治来说具有至关重要的作用和意义。 关键词：临床护理；重症肺炎；常规护理

本文选择2011年4月～2012年5月在我院接受治疗的60例重症肺炎患者，并分析其临床护理效果，具体结果报道如下。 1资料与方法

1.1一般资料 整合性分析2011年4月～2012年5月我院共收治60例重症肺炎患者的临床资料，本组患者均与有关规定的临床诊断标准相符。将所有患者随机划分为30例观察组和30例对照组，观察组患者采取有效性护理措施，其中男18例，女12例，年龄20岁～55岁，平均年龄为（27.5±10

肺炎的护理诊断及护理措施 1、清理呼吸道无效

1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。

3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。

4、指导并鼓励病人有效地咳痰，床旁备有负压吸引装置、开口器，必要时吸痰。 5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。

6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。

7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。

2、气体交换受损、低效型呼吸型

1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。

2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。

5、心理护理 ： 因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。

6、用药护理 支气管舒张

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统