医院感染风险评估内容

金堂县第三人民医院 医院感染风险评估制度

１ 目的

降低病人及工作人员医院感染风险，提高工作质量。 2 范围

适用于全院医院感染风险管理过程。 3 定义

医院感染风险管理：是指病人及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生的危险因素管理。 4 要求

4.1 各科室、部门发生医院感染风险时，必须认真分析原因并做好感染防控措施，并报告院感管理部门。院感管理人员或部门与科室人员共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施，呈报医院感染委员会进行审批。院感科进行督导、实施，并将跟进督导结果反馈给科室及分管院领导。

4.2 院感科分析医院感染发生风险、发生率及发展趋势等信息时，根据需要，重新设计及修改工作流程，使重新设计的工作流程，尽可能将医疗护理感染风险降低到最低水平。

4.3 收集医疗护理医院感染发生率与其他医院进行比较，以判断

医院感染控制水平。

合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。

医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）

评估科室： 评估时间：

评估内容 散发感染病例确诊后24小时之内上报 I类切口感染及特殊感染及时上报 呼吸机相关肺炎感染及时上报 医院导管相关血流感染及时上报 感染导尿管相关尿路感染及时上报 监测 掌握医院感染暴发报告流程和处置预案 科室有医院感染监测统计反馈资料 科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录 清洁切口手术切口类型正确填写 掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行 抗菌围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使药物 用原则 使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药 感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置 病室定时通风换气，保持整洁、无异味 晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃 擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾 患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒 有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确 病区患者在住院期间发现急

医院感染高危因素与风险评估

记录本

香河县中医医院 感染管理科 2013 年

目 录

1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 2、全院风险评估表 3、降低危险的措施

4、第一季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 5、第一季度医院感染风险评估与控制改进记录表

6、第二季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 7、第二季度医院感染风险评估与控制改进记录表

8、第三季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 9、第三季度医院感染风险评估与控制改进记录表

10、第四季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 11、第四季度医院感染风险评估与控制改进记录表

重点环节、重点人群与高危因素

风险管理计划与措施

为贯彻落实《重症医学科建设与管理指南》、《医院手术室管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化操作规程、落实各项措施，做好对重点科室、重点环节、重点人群、重点部位和高危因素的风险管理和防控工作，特制定风险管理计划与措施如下：

一、开展医院感染综合性监测和目标性监测；定期对病房环境进行卫生学监测；医院感染监测医生和监测护士要明确各自职责，加

安达市妇幼保健院感染风险评估计划

为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，现结合我院实际情况制定感染高风险科室及人员医院感染风险评估计划，具体如下：

一、评估内容：

1、医院感染高风险科室评估 2、医院感染高风险人员评估 二、评估方法：

1、由医院感染管理科制定相应评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。

2、医院感染风险科室、项目评估及填表说明：

（1）、医院感染管理科每月深入临床科室进行医院感染风险评估。 （2）评估项目及填写要求如下：

①根据评估项目进行逐项打分，即1-7项为?是?得1分，?否? 得0分；8-13项为?是?得0分，?否? 得1分。

②风险判定：高风险为≥7分；中风险为4-6分；低风险为≤3分。进行

（3）通过评估判定为感染高风险的科室进一步进行感染风险项目评估即填写《安达市妇幼保健院医院感染控制风险评估表（一）》。

（4）、医院感染管理科人员会同科室医院感染监控小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列?待评估的高危因素?逐一打分。根据打分结果进行感染风险项目评估，即风险系数（RPN）≥18风险水平评定为高；9≤RPN≥18风险水平评定为中

安达市妇幼保健院感染风险评估计划

为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，现结合我院实际情况制定感染高风险科室及人员医院感染风险评估计划，具体如下：

一、评估内容：

1、医院感染高风险科室评估 2、医院感染高风险人员评估 二、评估方法：

1、由医院感染管理科制定相应评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。

2、医院感染风险科室、项目评估及填表说明：

（1）、医院感染管理科每月深入临床科室进行医院感染风险评估。 （2）评估项目及填写要求如下：

①根据评估项目进行逐项打分，即1-7项为?是?得1分，?否? 得0分；8-13项为?是?得0分，?否? 得1分。

②风险判定：高风险为≥7分；中风险为4-6分；低风险为≤3分。进行

（3）通过评估判定为感染高风险的科室进一步进行感染风险项目评估即填写《安达市妇幼保健院医院感染控制风险评估表（一）》。

（4）、医院感染管理科人员会同科室医院感染监控小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列?待评估的高危因素?逐一打分。根据打分结果进行感染风险项目评估，即风险系数（RPN）≥18风险水平评定为高；9≤RPN≥18风险水平评定为中

冠县中心医院医院感染控制风险评估表

表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 水 平 风 险 因 素 风险发生的可能性（P） 如果发生潜在的严重性 （S） 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1

如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 低 3 中 2 高 1 风险优先 系数（RPN

一、医院保洁工作的意义及重要性

医院保洁，顾名思义，就是确保医院环境卫生。随着社会的发展，文明程度不断提高，人们对环境质量、卫生的要求越来越高，因此维护好医院(室)的清洁卫生，就象一个人每天要洗脸，保持衣着整洁一样重要。

做好医院内外环境的卫生工作：是医院生存、发展的需要，是医院保障系统的重要任务，是医院管理者的重要职能之一。

保洁人员在日常操作过程中，不仅要清扫垃圾，擦掉尘埃，必须做好消毒隔离，预防交叉感染。这是提高医、护质量的要求，这是医院安全管理的需要，也是提高医院整体水平的重要环节。

改革开放以来，医院的各项设施不同程度得到改善，各诊区、病房、日趋家庭化、现代化、这就要求保洁管理也必须跟上、并符合专业要求。

它将——展现医院的整体形象，反映医院精神风貌，体现医院管理及素质水平等……。

二、医院保洁工作与医院感染管理的关系

医院是一个特殊的环境：

1、是预防疾病、治疗疾病及保健的重要场所。清洁卫生是控制医院感染的基础，医院感

染率能反映医院的医疗水平，管理水平及社会形象. 医院感染率极大地影响着医院卫生资源的流向，影响着病人身心康复和医院的综合效益。

2、是病人医疗、护理、康复、 生活的重要场地。

良好的室内环境，如适宜的：微小气候，充足光线、清新空气、安静

门急诊室医院感染风险评估及感染控制措施

目标评估 重点环节 风险评估 控制措施 1、患者集中，感染源不1、严格无菌操作； 明 2、传播途径不明确 2、加强治疗室及输液大厅的消毒隔离工作 3、医务人员无菌观念3、定期对紫外线灯管强度进行监欠缺 4、手卫生执行不到位 测，不合格要及时更换 4、按照规范做好环境卫生学监测 5、严格限制病陪人进入治疗室 6、工作人员严格执行手卫生 重点人群 年龄＞75岁、婴幼儿、1、加强年老、婴幼儿免疫功能低长期卧床、免疫功能低下、激素、抗菌药物大量应用等病人 下患者营养支持管理，提高患者机体免疫力。 2、加强无菌观念，重视手卫生，，凡患有感染性疾病的医护人员应暂离工作岗位。 3、提高病房环境质量，保持室内空气新鲜，环境整洁。 高危因素 建筑布局不合理，区域建筑布局严格分为缓冲区、无菌划分不符合规范，存在操作区和输液区。 洁污交叉隐患

产房医院感染风险评估及感染控制措施 目标评估 重点环节 风险评估 1. 手卫生执行不到位 2. 陪人进出； 控制措施 1. 强化手卫生意识，提高手卫生依从性 3. 通风不良，温湿度达不到 2. 控制陪人进入，必须时戴鞋套 4. 产妇有原发感染性疾病 5. 职业

医院感染管理组织机构

一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。

二、医院感染管理委员会名单 组 长:杨代昌 中心主任

副组长:黄万军 中心副主任 赵文校 中心副主任 组 员:住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科

主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任

医院感染管理科（院感科）人员名单 组 长：黄万军

成 员：杨崇汉 黄庆玲 科室感染管理小组

住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任

第一部分 医院感染管理组织及职责

（一）、医院感染管理委员会的职责

l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

1

审查并提出意见。

3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行

科室医院感染管理小组成员名单

组 长：

副组长：

监控医生：

监控护士：

·1·

科室医院感染管理小组职责

1. 在医院感染管理办公室专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2. 督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用管理制度。 3. 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

4. 负责医院感染病例的诊断把关，督促主管医师及时填报医院感染病例报告卡、医院感染病例登记表，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

5. 指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 6. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室的医院感染发生率；可疑或发现有医院感染流行时，积极查找原因并及时向医院感染管理办公室汇报，主动配合医院感染管理专职人员进行医院感染暴发的流行学调查，采取有效控制措施。法定传染病按照国家《传染病防治法》的要求报告、控制。

7. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训和宣教工作。

8. 监督本科室实施侵袭性操作的医务人员，严格执行无菌技术操作规程，认真做好个