医院感染管理质量自查考核记录

医院感染管理质量考核自查评分标准

项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 1. 组织与制度建设： （一） 1.1科室医院感染管理小组 5分 查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分， 少一人次扣1分， 5分 未建文档本不得分， 文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分 20分 实地查看 一项不合要求扣2分 制 度 建 设 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 10分 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒

医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 3．严格基础操作 ? 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 ? 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 ? 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 ? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 ? 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 ? 不在病区内清点污染被服。 ? 病室应定时通风换气，必要时进行空分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 气消毒。 ? 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室:

二

一三年度

目 录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1 医院感染管理监控小组名单·······························2 2 医院感染管理小组质量控制要求···························2 3 医院感染管理小组职责·································· 3 4 医院感染监控医师、护士职责·····························3 二、医院感染管理质量科室自查记录

1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）····················5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ····················29 三、医院感染管理知识培训考核计划

1 科室医院感染知识培训记录·······························53 2 医院感染知识考试成绩表·································55 5 多重耐药菌的控制措施··························

院感质量管理考核标准

第一部分 临床科室医院感染管理考核标准(100分)

物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 16、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁

止在病房、走廊清点污染的被服。 17、 18、 19、 六项指示卡粘贴在病历上 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 感染病人与非感染病人分开安置， MDRO 病人无法

单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定， 感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 1、 掌握 洗手与手 消毒相关知识 ，手卫生 知识知晓率 现场查看 12 分 一 处 不符合 扣2分

100%,洗手正确率 100%,依从性达到医院目标值。 提问 手卫生 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存 放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手

消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品 移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗 用品随用随开，使用前

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

制度考核会议签到表

会议时间：

姓名 部门 公司领导 公司领导 质管部 质管部 储运部 财务部 采购部 销售部 行政部 职务 总经理 质量副总 质管部长 质管员 储运部长 财务部长 采购部长 销售部长 行政部长 签名

质量管理制度执行情况检查考核表

检查部门 检查人员 制度名称 检查考核内容及评分标准 1. 公司每年是否制定质量目标，无质量目的扣除20分（20分）。 2. 质量目标未量化，不具体扣10分（30分） 3. 对质量目标的实施情况定期进行检查。 4. 对质量目标的实施情况未进行检查考核不得分 5. 与奖惩挂钩。未与奖惩挂钩扣20分（20分） 1. 质量管理体系审核工作有归属管理部门。未明确体系审核归属部门扣10分（10分） 2. 审核工作有计划，有实施，有总结，有落实，每年进行一次。审核工作少进行一次扣10分（40分）。 3. 按计划实施内审，内容符合计划要求：现场审核有记录；上报审核报告。审核无计划，五报告扣20分（20分）。 4. 对审核中发现的问题及时制定纠正和预防措施，并予以实施。无纠正和预防措

医院感染预防与控制

单位：

科室：

年度：

（资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2、 本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4、 医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测

护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5、 发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积

极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、 监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、 监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生

医院感染预防与控制

单位：

科室：

年度：

（资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2、 本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4、 医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测

护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5、 发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积

极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、 监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、 监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生

科室医院感染管理小组会议记录

时 间： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容：

培训日期： 记录人： 主讲人：