居民健康档案个人基本信息表word

编号：□□-□□□□□□

居民个人健康档案

姓

名：

家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： 居委会(行政村)名称/编码： / /

建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

健康体检表

皮 巩

肤 膜

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

□ □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐

心 腹

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

查 体 下肢水肿

移动性浊音：1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳

篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2]

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤

居民健康档案

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

居民健康档案

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性

北河小学学生健康基本信息表

姓名： 班级：

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作

北河小学学生健康基本信息表

姓名： 班级：

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作

表 1

个人基本信息采集(变更)表单位名称： 组织机构代码：姓名 身份证号码 性别 政治面貌 受教育程度 就业情况 户籍地址 详细地址____________________________________________________________ 户籍类别 本市居住地址 联系电话 居住地街道 婚育 状况 子女数 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 区(县) □非城镇 路 弄(村) 邮政编码其他联系 方式

(盖章)

□□□□□□□□-□曾用名

照片编号(

)

□男

□女

民族 □民主党派 □共青团员 □群众

粘贴照片

□中共党员 □研究生 技校) □本科 □初中

□大专(高等职校) □高中(中专、职校、 □小学 □文盲或半文盲 □建筑业 □医院护工 □家政服务 市(区、县)

□单位就业

省(直辖市、自治区)

□城镇 号 室

配偶姓名 □是 □否

婚育 状况

配偶是否本市户籍

配偶身份证号码 健康状况 居住证申领情况 居住证类别 □已申领 □引进人才类 □良好 □未申领 □从业类居住证号码

□一般

□投亲、就读、进修类

□临时居住证

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 签名： 注：请按本表背面填表说明填写。 日期： 年 月 日

身份证复印件粘贴处 (正面)

身体证复印件粘

幼儿基本信息表

学前教育机构名称:

编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 项目名称 姓名 性别 出生日期 身份证件类型 身份证件号码 血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外 出生地所在地 籍贯 户口性质 非农业户口类型 户口所在地 基础数据 黄秋生 男 10/16/2009 居民身份证 411481200910161115 未知血型 中国 汉族 非港澳台侨 411481000000 河南省永城市 农业户口 411481000000 编号 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 项目名称 现住址 入园日期 就读方式 是否独生子女 是否留守儿童 是否进城务工人员子女 健康状况 是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 监护人姓名 监护人身份证件类型 监护人身份证件号码 基础数据 永城市苗桥镇新庄 9/1/2013 走读 否 非留守儿童 否 健康或良好 否 否 孔萍 居民身份证 411481198609011521 家长确认日期：

附件1

学生基本信息表学校名称: 编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据

学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 刘** 男 20070122 湖南省株洲市茶陵县 湖南省株洲市茶陵县 汉 中国 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号★ 班内学号★ 年级★ 班级★ 学校填写 学校填写 学校填写 学校填写 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源★ 年/月 201309 就近入学 走读 正常入学 户口所在地★ 户口性质★ 特长 湖南株洲茶陵 非农 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★ 居民身份证 43022420070122**** 否 群众 良好

学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 13700000000 学生个人扩展信息 3

附件1

学生基本信息表学校名称: 编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据

学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 刘** 男 20070122 湖南省株洲市茶陵县 湖南省株洲市茶陵县 汉 中国 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号★ 班内学号★ 年级★ 班级★ 学校填写 学校填写 学校填写 学校填写 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源★ 年/月 201309 就近入学 走读 正常入学 户口所在地★ 户口性质★ 特长 湖南株洲茶陵 非农 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★ 居民身份证 43022420070122**** 否 群众 良好

学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 13700000000 学生个人扩展信息 3

篇一：【学生基本信息表格式下载】填写说明

学生基本信息表（依户口本为准）

填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：

篇二：学生基本信息表指标解释及填写说明

（五）学生基本信息表（纸质数据采集）

指标解释及填报说明

1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 2.性别：1-男，2-女。

3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“20110101”。 4.出生地：学生出生所在的行政区划。

5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。

6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》。

7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界各国和地区名称代码》。

8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校