安全案例100例

1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦， 给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。

2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。

3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工

《食品安全案例分析》

课程论文

题 目浅谈“皮革奶”事件中L-羟脯氨酸的检测技术 学 院食品科学技术学院 专业班级食品科学与工程 学生姓名杨淑花 学生学号16209018

撰写日期： 2016年 12月 30日

摘要：本文针对多地出现的牛奶中添加“皮革水解蛋白”事件进行了简要的概述，针对皮革奶中的主要添加物“皮革水解蛋白”进行了介绍。并对其特征物质L-羟脯氨酸的检测技术进行了总结。

Abstract: This paper briefly outlines for the addition of \events appear in the milk of the main additives, leather milk in leather hydrolyzed protein were introduced. And the characteristics of material L- hydroxyproline detection technology are summarized.

关键词： 皮革水解蛋白 危害 L-羟脯氨酸 检测技术

近年来，食品安全越来越受到人们的关注，这与频频发生的食品安全事件

案例题

下述案例是否存在不符合？如有请写出不符合项？并说明不符合标准的哪个条款？）

1. 你在审核一家工厂时，发现一位员工作业时未戴安全眼镜，按照《ZAJ／006 XXX工厂作业规程》要求，此作业区域

要求保护眼镜，且依据风险评价的结果也是如此，审核员问该员工，此员工说他在等待制作有近视度的安全眼镜。 4.4.6

2. 生产区中有一蒸汽锅炉，锅炉的供水水槽有一液位计。你发现工作记录簿[ISST-017-02]上，需每日检查供水水槽液

位计的读数。你从工作记录簿发现已有一周未登记液位计读数，当你询问操作员小李时，他回答这液位计已损坏一个星期，所以无法记录读数。 4.5.1

3. 你到甲苯储槽区审核时，原料供应商“ABC公司”的槽车司机正在卸料，你发现司机未依厂内装料程序[ISST-012]

规定使用接地线，你询问司机小赵，小赵告诉你他不知道有这规定，而且也不知道接地线放在何处。 4.4.6c)

4. 调漆室内的有机溶剂浓度与工作环境温度较高，引起操作员工的抱怨，所以科长将原本办公室内的电风扇搬到调漆

室内使用，以降低有机溶剂的浓度与工作环境温度，员工的抱怨情形获得改善。 4.5.2

5. 审核员在某喷漆车间审核时，查看监测和测量的结果，结果未看到车

（1）总台“留言”拒收

一天中午12：00接待员小张来接班，小王与其客套几句便匆匆忙忙的走了。过了一段时间，有一位李先生来到前台要给1202房的送东西，说客人有事外出，让把东西放到总台。小张查找一下留言登记单，没有找到1202房的留言。李先生非常疑惑，说不可能，都已经说好了。小张把留言登记单拿给先生看，确实没有登记。李先生因为还有其他的事情，便与小张商量可否先放一下。但小张说，实在对不起，我们这里有规定，没有登记不能寄存。无奈之下，李先生说了一句，你也真够坚持原则的了，就离开前台，在大厅里等候客人。他在大堂里走来走去，站也不是，蹲也不是，一副无可奈何的样子。很长一段时间后，1202房的客人回来了，来到总台拿他的东西。小张回复说并没有东西寄存。李先生发现1202房的客人回来了，急忙过来，连声抱怨，“等你等得好辛苦呀，你不是说跟前台讲好了吗，怎么人家说没有留言，害我等了2个多小时。”原来，早上1201房的客人外出时来到前台，告诉接待员，他要外办事，有人来送东西先放到服务台，他晚上回来取。当班的接待员小王满口答应，去没有做登记，也没有交接给接班的接待员，造成了这起劣质服务事件。 点评：

上述案例暴露了饭店前台工作的脱节，造成不良后果的教训，值得吸取

（1）总台“留言”拒收

一天中午12：00接待员小张来接班，小王与其客套几句便匆匆忙忙的走了。过了一段时间，有一位李先生来到前台要给1202房的送东西，说客人有事外出，让把东西放到总台。小张查找一下留言登记单，没有找到1202房的留言。李先生非常疑惑，说不可能，都已经说好了。小张把留言登记单拿给先生看，确实没有登记。李先生因为还有其他的事情，便与小张商量可否先放一下。但小张说，实在对不起，我们这里有规定，没有登记不能寄存。无奈之下，李先生说了一句，你也真够坚持原则的了，就离开前台，在大厅里等候客人。他在大堂里走来走去，站也不是，蹲也不是，一副无可奈何的样子。很长一段时间后，1202房的客人回来了，来到总台拿他的东西。小张回复说并没有东西寄存。李先生发现1202房的客人回来了，急忙过来，连声抱怨，“等你等得好辛苦呀，你不是说跟前台讲好了吗，怎么人家说没有留言，害我等了2个多小时。”原来，早上1201房的客人外出时来到前台，告诉接待员，他要外办事，有人来送东西先放到服务台，他晚上回来取。当班的接待员小王满口答应，去没有做登记，也没有交接给接班的接待员，造成了这起劣质服务事件。 点评：

上述案例暴露了饭店前台工作的脱节，造成不良后果的教训，值得吸取

SWOT 分析技巧

第六講：SWOT分析技巧與國際安全案例分析（東北亞安全

戰略分析）

Structurefollowsstrategy

－AlfredDuPont

Chandler

【資料來源：/swot-analysis】

SWOT分析方法約於1980年代由舊金山大學發展出來，主要目的是在建構一套有效、簡單的策略系統，以將具複雜性或困難性等的問題陳列，並針對問題而能制定有效的解決對策。基本上是一種將複雜問題和對策予以簡單、簡要因化的方法，而能讓決策者迅速並準確的制定因應方針。理論分類上，SWOT分析是「矩陣分析」的一種，主要是針對組織內部條件以及外部環境的靜態評估。SWOT（Strengths,Weaknesses,OpportunitiesandThreats）是指組織內部條件的優勢（Strengths）與劣勢（Weakness），以及外部環境的機會（Opportunities）和威脅（Threats）。其中，內部條件優勢與弱勢（S-W）分析，主要目的是在確認組織內部本身條件的專長與能力等因素關係，是對組織本身可控制的內部因素的檢驗。機會和威脅（O-T）分析，主要目的是在確認外部環境的競爭因素關係。SWOT分析可依問題屬性來制定各種方案與執行措施，提

SWOT 分析技巧

第六講：SWOT分析技巧與國際安全案例分析（東北亞安全

戰略分析）

Structurefollowsstrategy

－AlfredDuPont

Chandler

【資料來源：/swot-analysis.html】

SWOT分析方法約於1980年代由舊金山大學發展出來，主要目的是在建構一套有效、簡單的策略系統，以將具複雜性或困難性等的問題陳列，並針對問題而能制定有效的解決對策。基本上是一種將複雜問題和對策予以簡單、簡要因化的方法，而能讓決策者迅速並準確的制定因應方針。理論分類上，SWOT分析是「矩陣分析」的一種，主要是針對組織內部條件以及外部環境的靜態評估。SWOT（Strengths,Weaknesses,OpportunitiesandThreats）是指組織內部條件的優勢（Strengths）與劣勢（Weakness），以及外部環境的機會（Opportunities）和威脅（Threats）。其中，內部條件優勢與弱勢（S-W）分析，主要目的是在確認組織內部本身條件的專長與能力等因素關係，是對組織本身可控制的內部因素的檢驗。機會和威脅（O-T）分析，主要目的是在確認外部環境的競爭因素關係。SWOT分析可依問題屬性來制定各種方案與執

永宏PLC案例100案例第10章

永宏 FATEK PLC 应用手册 第十章 应用指令数据处理设计范例

10.1 DI/DO 立即刷新及DI 滤波时间设置

【控制要求】

1. 当M0=ON时，立即刷新X0~X15的状态，并将其状态值传送到D0；当M1=ON时，将D100的值传

送到Y0~Y15，并立即将其输出到输出端，不必等到END指令结束才Y0~Y15状态输出到输出端。 2. 根据现场干扰信号的情况，设置滤波值在不同范围 【元件说明】

PLC 元 件

M0 M1

【IO组态设置】

控

制

说 明

启动立即刷新X0~X15 启动立即刷新Y0~Y15

【控制程序】

永宏PLC案例100案例第10章

1. 通常在程序扫描开始时更新输入X的状态，在END指令结束时更新输出Y的状态，当在程序执行过

程中需要最新的X状态和立即输出Y状态时，需用FUN 74.IMDIO指令来实现。

2. 由于工作环境恶劣，PLC的DI信号经常会受到干扰，导致PLC误动作。干扰信号通常不会维持太长

的时间，在应用中我们可以给DI信号加入一个大约的延时滤波，在通常情况对防止干扰都是有效的。

10.2

100例事故案例

案例1 刹把击中头部致人死亡

一、事故经过：

某年1月12日0:13左右，某钻井公司承钻的某井进行接单根作业，当班学习副司钻罗某操作刹把，上提方钻杆过程中将大方瓦带出，罗某即下放钻具，由于下放速度过快，猛压刹把，同时强挂低速离合器，刹把弹起击中罗某右面部太阳穴，罗倒地死亡。 二、事故原因：

1、罗某的安全意识差，操作刹把姿势违反SY5974-94《钻井作业安全规程》要求操作刹把时身体直立，距刹把0.3米的规定。

2、井队执行制度不严，管理不到位，司钻擅离岗位，学习副司钻操作刹把时未在场监护。

3、井队设备管理混乱，大方瓦未上锁销，绞车平衡梁中心销子磨损严重。 三、教训和防范措施：

1、加大安全监督检查力度，增强员工执行各项制度的自觉性。 2、严格执行《钻井作业安全规程》和各项技术操作规程。

3、不断加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，从本质上消除人的不安全行为。

案例2 违章移动清洗机造成触电死亡

一、事故经过：

某年7月10:05左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进时，当班外钳工黄某和张某一同在振动筛处搞卫生。黄某先将移动式水压清洗机从一号泥浆泵尾部的地面上拉至钻机水柜外的地面处，然后

2014年注册安全工程师--安全案例分析,小编在编辑之前特地去校园采访大多数考生,掌握了考生所需重要知识,整理辅导资料,编写出来的,考完一次通过绝对没问题的。

第一章危险有害因素辨识

第一节危险危害因素辨识

一、重要概念

危险——是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。

一般用危险度来表示危险的程度。在安全生产管理中，危险度用生产系统中事故发生的可能性与严重性给出，即：R＝ｆ(F，C)式中R——危险度；F——发生事故的可能性；C——发生事故的严重性。

生产安全事故——生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。

事故隐患——生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。

二、危险、危害因素的类别

1.按导致事故的直接原因分类

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB／T13861-2009）的规定，将生产过程中的危险和有害因素分为4类。

生产过程——劳动者在生产领域从事生产活动的全过程

危险和有害因素——可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素人的因素——在生产活动中，来自人员自身或人为性质