退休人员异地就医参保险种

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表 姓 名 性 别 年 龄 医疗保险证号 单位代码 工作单位 异地居住地址 合肥居住地址 单位意见： （盖章） 年 月 日 选择异地定点医疗机构名称 身份证号 安 置 地 联系人 联系电话 联系人 联系电话 贴 照 片 （一寸近照 ） 安置（居住）地居委会或派出所意见： （盖章） 年 月 日 医院医保办 联系电话 医院 医院医保管理部门意见 级别 选择异地慢性特殊疾病门诊治疗 定点医疗机构名称 签字（章） 签字（章） 签字（章） 安置（居住地）医疗保险管理部门意见： （盖章） 安徽省医疗保险基金管理中心意见： （盖章） 年 月 日

异地安置退休人员就医注意事项

发布时间：2012年12月12日 信息来源：

一、异地安置手续办理

1、退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活一年以上的人员，可填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》，表内选定的安置地点和定点医疗机构，原则上一个年度内不得变更；

2、对个人报来的材料（包括本人的社会保障卡、《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》、近期一寸彩照1张），进行核实后，办理异地安置登记手续；

3、异地安置退休人员的有关状态发生变更（如定点医院的更改、居住地的变化等），应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员待遇变更申请表》，办理变更手续。

二、异地特殊病门诊卡办理

异地安置人员患有合肥市医保范围内的门诊特殊病种，可向合肥市鉴定办公室申请鉴定，办理特殊病门诊卡（已有市内特殊病门诊卡的，可直接在市医保中心办理换卡手续）。

三、异地医疗费用的结算

1、异地安置退休人员在异地确定的医院住院后，须在五日内（节假日顺延）通知合肥市医保中心，住院费用达到5万元应电话通报治疗情况。跨年度住院费用须于当年12月31日与所住医院中途结帐；

2、异地安置退休人员住院费用应在出院后一个月内，凭社会保障卡、出院小结（医院盖章）、费用明细清单、医疗费发票

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表 申请人姓名 身份证号 性别 年龄 类别 □退休 □居住 □工作（学习） （原或现）工作单位 异地居住或工作（学习）地址： 省 市 县（区） 邮编 ；联系电话 ： 。 申请人签名： 年 月 日 申请人所属单位或异地居住地街道（居委）意见（证明）: （盖章） 年 月 日 异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构 医院名称：

黑龙江省基本医疗保险异地就医

直接结算经办规程

第一章 总 则

第一条 为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）等法律法规，制定本规程。

第二条 本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。

第三条 本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。

第四条 本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。

第五条 异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。

市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地

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就医人员登记备案等工

附表1：

四川省泸州市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表

单位经办人（签字）： 经办人电话： 医保经办人签字：

备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。

2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。 3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902

南京市企业参保职工（离退休人员）终止保险申报表

单位名称（公章）： 劳动保障证号： 终止保险人员情况 社会保障卡号 姓名 类别 1 2 3 终止 时间 4 终止 原因 5 直系亲属或法定继承人情况 出生 姓名 性别 日期 6 7 8 证件 类型 9 备注 证件号码 10 联系电话 11 12 备注： 1、类别：在职人员、离退休（职）人员。 2、终止原因：出国定居、外国人离境；死亡。

3、死亡待遇于办理次月，支付到为相关直系亲属统一开列的交通银行卡中，直系亲属本人携身份证原件，于次月8号后至 相关交行网点领取；若将死亡待遇支付到去世人养老金（离休费）发放账户的，直系亲属须另加说明并签字确认。 4、证件类型：身份证、临时身份证、军官证、护照、户口簿、港澳通行证。 5、类别为出国定居或外国人离境，填写1-5栏；类别为死亡，须填写1-11栏。 本表一式两份，社保经办机构、申办人员各存一份。

社保经办机构审核人：

广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行）

第一章 总则

第一条 为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委 关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条 广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。

异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。

第三条 按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。

第四条 异

陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

第一章 总 则

第一条 为解决我省异地就医人员医疗费用报销周期长、资金垫付多，就医监管难的问题，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕

190号）的要求，结合我省实际，特制定本试行办法。

第二条 参加医疗保险的人员，因退休、异地工作等原因，长期居住在省内参保地外，因病就医，其医疗费用结算，就医服务管理，

依据本办法执行。

第三条 参保职工因公出差、学习、探亲等原因，在参保地外突发疾病就医所发生的医疗费用，有条件的经办机构可经协商、签订协

议，开展委托结算服务管理业务。

第二章 就医服务管理

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医服务管理的政策制定工作。省级医疗保险经办机构负责省内异地就医管理服务的组织和协调事务，规范业务流程。具体承办各市（除西安市外）

参保人员在西安地区的省级医保定点单位就医、购药管理和费用结算

事宜。

第五条 各市人力资源和社会保障行政部门负责异地就医具体结算服务管理办法的制定工作。各市医疗保险经办机构负责在本市范围

内异地就医人员的管理和费用结算工作。

第六条 参

陕西省基本医疗保险异地就医结算服务工作试行办法

第一章 总 则

第一条 为解决我省异地就医人员医疗费用报销周期长、资金垫付多，就医监管难的问题，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕

190号）的要求，结合我省实际，特制定本试行办法。

第二条 参加医疗保险的人员，因退休、异地工作等原因，长期居住在省内参保地外，因病就医，其医疗费用结算，就医服务管理，

依据本办法执行。

第三条 参保职工因公出差、学习、探亲等原因，在参保地外突发疾病就医所发生的医疗费用，有条件的经办机构可经协商、签订协

议，开展委托结算服务管理业务。

第二章 就医服务管理

第四条 省人力资源和社会保障行政部门负责全省异地就医服务管理的政策制定工作。省级医疗保险经办机构负责省内异地就医管理服务的组织和协调事务，规范业务流程。具体承办各市（除西安市外）

参保人员在西安地区的省级医保定点单位就医、购药管理和费用结算

事宜。

第五条 各市人力资源和社会保障行政部门负责异地就医具体结算服务管理办法的制定工作。各市医疗保险经办机构负责在本市范围

内异地就医人员的管理和费用结算工作。

第六条 参

异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表

附件：

异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表

编号：

说明：1. 此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。

2. 此表请在 年 月 日前寄回退休人员养老保险

异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表

关系所在地的社会保险经办机构。超过时限，社会保险 经办机构将暂停发放养老金，待此寄达后再予补发。 3. 协助认证机构系指退休人员居住地的街道（乡镇）劳动

保障工作机构或县（区）级社会保险经办机构。