政府履行教育职责调查问卷

附件2

中小学心理健康教育情况调查问卷

填写说明

本次调研旨在了解我国中小学心理健康教育示范区工作开展情况，具体填写说明如下： 1、《中小学心理健康教育基本情况调查问卷》包括三部分，由各示范区内中小学的心理教师填写，具体操作是按各示范区内小学、中学数量大致比例随机抽取20所学校，每所学校1名心理教师具体负责填写此问卷；

2、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（一）》由各示范区所在省（区、市）教育行政部门主管处室负责人填写；

3、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（二）》由各示范区教育局（教委）负责人填写。

以上问卷收齐后连同出台的中小学心理健康教育工作相关文件，请于2015年4月10日前寄送至“全国中小学心理健康教育示范区经验交流会”会务联系人（电子版发送到联系人电子邮箱）。

会务联系人：罗品超 联系电话：020-85213856 邮箱：luopch@scnu.edu.cn 邮寄地址：广东省广州市天河区中山大道55号华南师范大学心理学院 邮编：510631

2015年3月11日

中小学心理健康教育基本情况调查问卷

各学校心理教师：

您好！本调查旨在了解您对目前中小学心理健康教育

附件2：高校创业教育调查问卷1

填表单位：__________________ 联系人：___________________

联系方式:___________________________

第一篇 创业教育体系问卷

一、创业教育组织支持

NO.1学校是否有专设的创业教育管理机构（比如创业教育委员会等）？ 是（ ） 否（ ）

NO.2不同院系代表是否参与创业教育主管机构所做的创业教育（含课程）的计划和调整？

是（ ） 否（ ）

NO.3创业课程教师代表是否参与创业教育主管机构所做的创业教育（含课程）的计划和调整？

是（ ） 否（ ）

NO.4学校是否允许跨院系选择创业课程？

是（ ） 否（ ）

NO.5为调动创业课程授课教师的积极性，学校是否有相应的激励措施（比如倍加工作量，高薪水，颁发奖励等）？

是（ ） 否（ ）

NO.6学校是否有专门学生创业活动交流中心(比如阅览室，计算机室、咖啡厅等等)？

是（ ） 否（ ）

NO.7学生间是否经常通过论坛系列，讨论会或演讲等方式，进行正式（非正式）的沟通交流？

是（ ） 否（ ）

NO.8学校是否举办创业计划书大赛？

是（ ） 否（

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

柳州四十中深入开展党的群众路线教育实践活动调查问卷

（行政后勤人员卷）

您好，感谢您参与我们的问卷调查工作，本调查问卷采取无记名方式，请结合实际情况填写。

意见和建议 1、您对学校教育、管理等方面有什么意见或建议？ 1、学校的发展方向更加透明，职工能更明白学校的优劣式； 2、对安全工作有所重视，希望能得到更大的支持，本人习惯性习惯管，比如说关水关电、校园凌乱的东西都想处置一下，但我看到一些中层，只能自己的事，看不惯； 3、学校教育管理方面，我认为可以清些风，内外的专家来讲学、传授一些先进的教育理念、教育方法等； 4、以人为本，和谐发展； 5、学校发展不是学校个别领导的事，是全体教职工的事，是四十中人的事，团结全体教职工，服务教学； 6、希望政府加大对学校资金投入，改善教师生活环境； 7、加强教育思想、教学观念的教育。让大家都积极参与到教学改革中去，加强教学科研工作，教学科研要有目标，有方法、各学科有人负责，有要求，要跟进新的教学理念，提高教师的理论水平。 2、你在行政后勤管理工作中最大的困惑是什么？需要得到哪些帮助？ 1、主管领导能深入细致部门工作，多给与管理上的帮助，以便工作能细致、职责更加分明，更好完成本职工作； 2、行政后勤管理工作好

调查问卷

您好！为更好的了解您对职称外语、计算机及论文有关政策的调整意向，特进行本次问卷调查，请您提供宝贵的意见，您的意见将会帮助我们进一步做好职称评审政策调整工作，更好的调动广大专业技术人员干好本职工作及钻研业务的积极性和创造性。各项调查问题均为单选，请您在合适的选项括号内打“√”，谢谢您的合作及配合！

1、您属于哪类人员？

（ ）总工程师、总经济师、总会计师

（ ）人力资源部门负责人、分管业务工作副部长及具体工作人员 （ ）项目部（指挥部）专业技术人员 （ √ ）机关专业技术人员

2、国家对职称外语考试不做统一要求，并不意味着取消外语能力要求，考虑到股份公司扩大海外市场及加大对外工作交流的需要，股份公司将继续保留外语考试要求，您认为职称外语考试由谁来组织比较合适？

（ ）股份公司 （ √ ）二级公司 （ ）三级公司

3、您认为股份公司职称外语免试政策在以下几个方面应如何调整？ （1）您认为股份公司是否应保留“公派出国学习、进修、讲学和从事科研工作连续1年及以上”的外语免试政策？

（ √ ）是 （ ）否

（2）您认为股份公司是否应保留“参加教育部组织的选拔出国留学人

1

员WSK考试，成绩达到出

调查问卷A

亲爱的同学：

您好！耽误您几分钟的时间，您的回答对我们非常重要，因此烦请您认真如实填写。衷心地感谢您对我们工作的大力支持！ 1、 聚会时，您会因为无聊而经常玩手机吗？ A、 经常 B、偶尔 C、很少 D、没有

2、 您周末和假期更愿意选择和朋友们出去玩还是选在宅在寝室？ A、 出游 B、宅

3、 出去玩时，以下场所您更倾向于哪个？

A、KTV B、风景区 C、网吧，电玩室 D、购物街

4、 对于以上几个场所您会觉得太无聊而不想出门么？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

5、 请问您会时常因为聚会不知道去哪里玩而烦恼吗？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

6、 您是否知道一种名为“真人模拟CS”的游戏？ A、 玩过 B、听说过但没玩过 C、没听说过

7、 您对这种游戏有兴趣吗？

A、 兴趣浓厚 B、想了解下 C、无所谓 D、没兴趣

8、 关于真人CS，您喜欢在室内活动还是户外活动？ A、 室内 B、户外 C、室内+户外 D、无所谓

9、 如果参与“真人模拟CS”的话，您倾向于水彩子弹射击还是激光子弹射击？ A、 水彩子弹 B、激光子弹（有仿真声音和射击感）

10、 如果

2016年度街道办事处职工健康知识和健康行为调查问卷

一、是非题，请根据您的判断在括号内打“√”或打“×”。（每题5分）

1、健康就是指身体没有疾病或不虚弱。 （ ） 2、吸烟虽说是有百害而无一利，但偶尔吸几支也无妨，还能开拓思维。 （ ）

3、缺碘会影响儿童智力发育，因此食盐加碘有必要。 （ ） 4、吃盐过多容易引起高血压、心脏病和动脉硬化等疾病。 （ ） 5、艾滋病除性接触传播外，还可以通过血液传播和母婴传播。 （ ）

6、食品的“三无”产品是指无厂名厂址、无生产日期、无保质期限。 （ ）

7、如果被看似健康的狗、猫等动物咬破皮，没有必要注射狂犬疫苗。 （ ）

8、如遇到突然头昏、肢体发麻、说话吐字不清，一时视物模糊，可能是中风的先

兆。

家庭教育调查问卷

基本信息:您的年龄：_______ 您的学历________ 您的职业____________ 您与孩子关系 ___________(父子，父女，母子，母女)

( )1、在您的家里承担教育孩子工作的主要是谁？

A.父亲

B.母亲

C.父母

D.其他（爷爷奶奶外公外婆等）（）2、您的孩子的生活习惯怎么样？

A．自己的事情自己做，如按时起床，做扫地、洗小衣物等小家务事；

B．总得大人督促提醒，很少做家务；

C. 孩子时间很紧的，父母该多帮助孩子处理生活问题，家务不用做，孩

子只管把学习搞好就行了；

D．其它________________

( )3、您给孩子安排了_______的课余辅导吗？

A.学科辅导

B.竞赛辅导

C.兴趣爱好班

D.未安排

( )4、下面这些话中有哪几句是您经常会说的？经常说的请在后面打上勾。

A．“不许哭。”（）

B．“不想考大学现在就打工。（）

C．“要做听话的孩子。”（）

D．“这一次考试第几名？”（）

E．为什么在学校打人呢，谁欺负你了！（）

F．我这么辛苦赚钱，还不是为了你们！（）

G．我打你，还不是为了你好！（）

H．好啦，好啦，有事明天在说，我现在没空！（）

I．你怎么这么笨啊，教那么多次还教不会！（）

J．你别说，我知

农村中学学困生成因问卷调查表

亲爱的同学：

你好！为了深入、真实地了解我校学困生的成因，研究学困生转化的有效对策，我们设计了这张问卷调查表。因此，在填写的过程中请认真、如实填写，你真实的回答将为我们提供建设性的信息，谢谢合作！

第一部分 基本情况

1、所 在 年 级： □ 七年级 □ 八年级 □ 九年级 2、性 别： □ 男 □ 女

3、学校所在地： □ 外地 □ 本地农村 □ 本地县城 4、父母文化程度

父亲：□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 母亲:□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 5、家庭经济状况： □ 非常好 □ 好 □一般 □ 差

第二部分 问卷问题

一、学习动机与学习态度 1、你对学习兴趣是______.

a 很高 b 一般 c 不太高 d 不高 2、影响你有些科目学习兴趣及学习效果的主要是___. a 老师的教学方法 b 教师的水平 c 您和老师的关系 d 教材内容的有趣性和相关性 e 自己的学习成绩 3、对待作业的态度