处方书写规范错误的是

处方的书写规范标准

（1）处方内容：

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（2）处方书写规则

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

教案书写规范

课题：本课时主题

课型：新授课、复习课、练习课、理论课、实操课等

时间：写几月几日或第几周，不要写90分钟或45分钟

课时：教案的标准是2课时，与考核有关的。内容多了可以多分几节课来写，不要4、5节课的内容写在一起

教学目标：了解、知道、懂得；理解、熟悉；掌握、运用；熟练掌握什么内容等 教学重点：本节课需要掌握的知识点

教学难点：学生比较难理解的知识点、难训练的动作等

课前准备：相关案例、特殊工具、教学器材等

新课导入：承上启下 ，关联上节课内容，引出本节课知识点

教学过程：如有PPT，可简要写 板书设计：大的框架

课堂小结：一定要有，上课时可以让学生总结，也可以由老师带领学生一起总结 布置作业：需要掌握的相关内容；背、写、操作、展示等

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

常用护理文件的书写规范

基本要求：

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1

体 温 单

体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名

病历书写常见错误剖析

完整住院病历结构图主诉 现病、既往史 体格检查 首次病程录 病程记录 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 个人、家族史 初步、修正诊断 知情谈话 入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书

病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划

记录

主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。 主诉包括内容(略)。

如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。

主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1. 2. 3. 4. 主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统 5. 6. 7. 8.

主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“

1.主诉用体征

错误示例

主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资

医嘱书写规范

目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护

理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病

历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找

出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严

禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文

缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录

等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护