护理安全检查记录存在问题

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二） 专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录

安全记录档案

安全检查记录档案

单位名称：

2015年

安全检查记录档案

检查时间：2015 年 1 月 5 日 第 1 页 检查 检查 部门管辖区域 安全综合检查 内容 地点 检查人 签字： 整改复查 复查人 序号 检查情况及问题 整改期限 复查时间 情况 签字 1 消防设施检查情况：客房部门厅灭火器1月份未进行月检 劳保用品佩戴情况检查：符合规定 1月5日 合格 1月5日 王X 备注 2 3 4 操作规程执行情况检查：合格 门禁管理情况检查：符合要求 5 重点相关方服务或作业情况检查：合格 注：部门检查每周一次，对重点相关方服务或作业的安全情况进行监督检查，至少每月进行一次，可与单位和部门的安全检查同时进行，并保存记录

护理质控检查记录

日期 检查项目 检查内容 是否热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，做好病人及家属的入院宣教。 是否能为昏迷病人及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 是否能按照规范的七步洗手法进行洗手。 存在问题及原因分析 存在问题：对病人及家属态度不热情。 原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫，缺少了对病人及家属的热情。 存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为能及时到达 存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重要性。 改进措施 加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。 效果评价 追踪评价 2017.01.19 接待病人 整改措施实施后，较之前有了很大相对以前，提高了的提高。个别护士病人及家属对护得到家属的好评。 士的满意度。继续努力。 无论从质量还是到达时间都有了明显的提高，继续努力，争取做到零危险。 效果很好，提高了护士的工作效率。 2017.01.19 病人安全 安排专职护士管理危重病人。 2017.01.19 七步洗手法 认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。 护士能按照七步不定时抽查，能按洗手法规范洗手。 要求洗手。

路桥区生产经营单位安全管理台帐(四)

安全生产检查记录

企业名称：

年 度：

目 录

1. 安全检查主要范围与内容 (1) 2. 企业日常安全生产检查记录 （2） 3. 安全生产隐患自查上报表 （3） 4. 隐患整改通知单 (4) 5. 事故隐患整改反馈单 (5) 6. 事故隐患登记表 (6)

一、安全检查主要范围与内容

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分类 安全生产责任制落实 检查内容 序分号 类 26 检查内容 工业气瓶：应定期检测合格，空、实瓶分开存放，现场存放量不能超过当班存量，防倾倒措施可靠 锅炉：应定期检测合格，安全附件、给水设备完好，其他设置符合要求 起重机械：

安全检查记录表

说 明

一、 安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。

二、 公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。

三、 对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。

四、 检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。

安 全 检 查 记 录 表

安-1

检查类型：定期安全检查 盐源县中医院单位名称 四川华浩建筑工程有限公司 工程名称 业务综合楼（住院大楼 检查单位 项目部 检查项目 施工现场 或 部 位 参加检查 项目部： 刘亚男 刘晋霞 何小斌 赵雨 吴羲 陆昌馨 王英 人 员 检查时间 2017.9.10 检查记录： 1.钢管未架空或上架。4.电梯洞口及通风口搭设不

安全检查记录表

说 明

一、 安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。

二、 公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。

三、 对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。

四、 检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。

安 全 检 查 记 录 表

安-1

检查类型：定期安全检查 盐源县中医院单位名称 四川华浩建筑工程有限公司 工程名称 业务综合楼（住院大楼 检查单位 项目部 检查项目 施工现场 或 部 位 参加检查 项目部： 刘亚男 刘晋霞 何小斌 赵雨 吴羲 陆昌馨 王英 人 员 检查时间 2017.9.10 检查记录： 1.钢管未架空或上架。4.电梯洞口及通风口搭设不

安全检查记录表

说明

一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。

二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。

三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。

四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。

安全检查记录表

安-1

检查类型：定期安全检查编号： 2009- 001

填表人：×××

安全检查记录表

安-1 检查类型：中秋、国庆节前安全检查编号：

填表人：×××

安全检查记录表

安-1 检查类型：中秋、国庆后检查编号：

填表人：×××

安全检查记录表

安-1 检查类型：定期安全检查编号：

填表人：×××

安全检查记录表

安-1 检查类型：编号：

填表人：

施工现场事故隐患处理表

编号：

填表人：填表日期：

安8-2

安全教育记录

我已发安全标准化全套模版,会议记录之类的甚至都有内容,关注的所发的帖,想不过关都难,

安全设施维护保养检查记录(安全阀) 安全设施维护保养检查记录(安全阀) 维护保养检查记录序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 时间 2009.8.1 2009.9.1 2009.9.30 2009.11.1 2009.12.1 2009.12.30 检查人 运行状况 正常 正常 正常 正常 正常 正常 处理意见 反馈信息

我已发安全标准化全套模版,会议记录之类的甚至都有内容,关注的所发的帖,想不过关都难,

安全设施维护保养检查记录(压力表) 安全设施维护保养检查记录(压力表) 维护保养检查记录序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 时间 2009.8.1 2009.9.1 2009.9.30 2009.11.1 2009.12.1 2009.12.30 检查人 运行状况 正常 正常 正常 正常 正常 正常 处理意见 反馈信息

我已发安全标准化全套模版,会议记录之类的甚至都有内容,关注的所发的帖,想不过关都难,

安全设施维护保养检查记录(温度计) 安全设施维护保养检查记录(温度

安全生产检查记录表

整改通知书

陈仲：

我处于2012年7月31日对你单位基础钢筋检查，发现存在下列问题：

1．搅拌站未搭设防雨、防落物的双层防护棚。 2．钢筋原材料堆放不合理。

现通知你单位立即进行整改，并限你单位于8月1日前将《限期整改通知书回执》送达我处，否则由此生产的一切后果由你单位负责。 附《整改通知书回执》 整改单位负责（签字）陈仲

虎高建筑公司 2012年7月31日

整改通知书回执

虎高建筑公司：

根据你处2012年7月31日《整改通知书》通知，现将我单位执行意见报告如下：

1．搅拌钻的双层防护棚及防雨棚由架子工班长按规范要求搭设完成。 2．钢筋原材料由钢筋工班长，在当天内按钢筋规格，安全的堆放好

报告单位：虎高建筑公司

整改单位负责人：陈仲 经办人：黄阿桃

安全生产检查记录表

整改通知书

丁秋 马珏 金律锐：

我处于2012年11月5日对你单位基础钢筋检查，发现存在下列问题：

1. 脚手片有破损现象。

2. 现场配电电路有随意拖拉现象。 3. 有部分预留洞口未封。 4. 卸料平台的防护门未关闭。

现通知你单位立即进行整改，并限你单位于11月6日前将《限期整改通知书回执》送达我处，否则由

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学校检查安全工作记录

学校安全工作是事关师生生命安全和国家财产安全的头等大事，事关社会的稳定和人民群众的家庭幸福。乐业县教育局把学校安全工作放在突出位置，思想上高度重视，行动上防范未然，坚持教育与管理、治理与建设相结合，采取多种措施保证师生生命财产安全，努力营造安全、稳定、文明、健康、和谐的育人环境，切实保障我市教体事业的稳定健康发展。

2010年秋季开学前，局党委从实际出发，在充分征求各方面意见的基础上，修订完善了《乐业县教育局关于对安全事故责任人追究的有关规定》，进一步明确了各学校安全工作职责，形成了一级抓一级，层层抓落实的工作格局。开学后，教育局对我县各中小学校、幼儿园的安全管理工作进行加强和规范，并对新学年的学校安全工作提出了明确要求。

为确保各项措施落实到位，教育局对全县各级各类学校进行了两次安全工作大检查。检查的内容包括校园安全、周边环境安全、饮食安全、综治平安建设等方面工作，检查通过座谈了解、查阅资料、实地查看等方式进行。检查过程中发现很多学校的安全工作都有章可循，责任明确，工作开展扎实有效：

1、领导高度重视安全工作，各项管理制度不断完善。各学校都成立了以校长为组长的安全工作领导小组，完善和

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健全了安全工作责任制及应