三级妇幼保健机构等级评审细则

湖 南 省 卫 生 厅

附件2

湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准（试行）

目 录

一类指标（共9项） ................................................................................................................................................................................................................................................. 1 二类指标（共22项） ........................................................................................................................................................................................................................

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 )

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15)

(三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10)

三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40)

四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20)

五、保健管理与技

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 )

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15)

(三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10)

三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40)

四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20)

五、保健管理与技

附件2：

河北省三级妇幼保健机构评审自查报告

申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日

河北省卫生厅制

第一部分 单项否决指标

项目 否决指标 1.社会评价综合满意度≤80%的。 一、医德医风 2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。 1. 《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。 2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。 3. 外包、租赁科室。 二、依法执业 4．使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册从事诊疗活动，或执业医师、护士超范围执业。 5.违反规定发布医疗广告。 6. 2年之内院内发生一级医疗事故，保健院负完全责任或主要责任1起或次要责任3起（以中华医学会、省、市医学会鉴定结论为准）。 1. 2年之内因管理原因直接造成重大事件，死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以三、重大事件 上的事件。 2. 2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。 四、保健管理得分＜234分。 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无

附件2：

河北省三级妇幼保健机构评审自查报告

申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日

河北省卫生厅制

第一部分 单项否决指标

项目 否决指标 1.社会评价综合满意度≤80%的。 一、医德医风 2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。 1. 《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。 2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。 3. 外包、租赁科室。 二、依法执业 4．使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册从事诊疗活动，或执业医师、护士超范围执业。 5.违反规定发布医疗广告。 6. 2年之内院内发生一级医疗事故，保健院负完全责任或主要责任1起或次要责任3起（以中华医学会、省、市医学会鉴定结论为准）。 1. 2年之内因管理原因直接造成重大事件，死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以三、重大事件 上的事件。 2. 2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。 四、保健管理得分＜234分。 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无

附件1

三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参

- 3 -

照使用。

特别说明：在本标准中

附件1

三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）

为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与

规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发?2015?54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测

附件1

三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参

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照使用。

特别说明：在本标准中

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）

为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。

第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。

第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追

妇幼保健院妇幼保健工作计划

一月

1、上报2009年“降消”项目、妇女健康行动、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目执行情况总结；

2、起草《湖北省苯丙酮尿症患儿特殊奶粉补助项目实施方案》，协助省残联起草《贫困智力残疾儿童抢救性康复项目实施办法》，并组织实施； 3、起草《湖北省高危儿管理工作规范》,并组织专家讨论；

4、起草2009年妇幼保健机构管理评审工作报告，协助省卫生厅召开妇幼保健机构管理评审委员会会议；

5、汇总上报国家2009年农村住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目报表； 6、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 二月

7、起草《关于加强出生医学证明管理的通知》； 8、完成国家“三网监测”网上直报及审核；

9、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女“两癌”检查、妇女健康行动季报表，并下发简报；

10、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 三月

11、起草《湖北省重大公共卫生专项妇幼卫生项目督导方案》，并组织专家讨论； 12、起草《农村妇女增补叶酸预防神经管畸形项目管理流程》，建立相应的信息管理制度； 13、起草《湖北省产前筛查工