药学书处方书写规范样本

处方的书写规范标准

（1）处方内容：

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（2）处方书写规则

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊

实验记录的书写规范（药学分析部分）

序言：药事纵横在8月1日和8月4日分别推出了《制剂实验记录书写规范》和《合成实验记录的书写及管理》，深受大家的喜爱。此次我们撰写了实验记录的书写规范（药学分析部分）供广大同仁学习和交流，希望对大家工作有所启示和帮助。

1.实验记录的法规要求1.1《药品研究实验记录暂行规定》为加强药品研究监督工作，保证药品研究质量，CFDA（原SFDA）在2000年01月03日发布了《药品研究实验记录暂行规定》这是国家局首次提出药品研究实验记录的相关规定。《规定》中明确：药品研究实验记录是指在药品研究过程中，应用实验、观察、调查或资料分析等方法，根据实际情况直接记录或统计形成的各种数据、文字、图表、声像等原始资料。《规定》中提出：实验记录的基本要求是真实、及时、准确、完整，防止漏记和随意涂改。不得伪造、编造数据。《规定》中要求：实验记录的内容通常应包括实验名称、实验目的、实验设计或方案、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程、观察指标、实验结果和结果分析等内容。 1.2《药物研究实验记录规范性指南（试行）》2011年天津药品监督管理局药品审评中心公开了《药物研究实验记录规范性指南（试行）》。与2000年版的《药品研究

医药专业文献

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规范疾病诊断书的书写刘东毕红花(洪泽县公安局， 1江苏洪泽 2 3 O 2 1 0)(洪泽县人民医院，苏洪泽 2 3 O ) 2江 2 1 0

疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件，它

的，人身伤害休息、在《护理及营养期l￣参考性意见》, t t中是有明确规定的，而部分医疗人员未能按规范书写。医疗营养时间：

包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及

损伤式疾病在治疗过程中需要一定的营养，营养期限的确定在《身伤害休息、人护理及营养期限可参考性意见》中也有相关规定。

休息方式。疾病诊断书在日常公安、 司法工作中可以作为一种证据文书使

3是否需要后续治疗交待不清。有些损伤临床治愈仍需进一步康复治疗，如脑创伤后的康复训练，暴露部位损伤的瘢痕形成后的去除瘢痕治疗，体骨折后的康复训练。骨折手术肢

用，其对公安机关在处理交通事故、治安案件中有很大作用 .也能证明其损伤与疾病的关系、伤治疗方式、息损休

复位往往有内固定物，经过一定时间后需手术取出；落或折脱断牙齿的修复治疗，往也需要一定时限，上各种治疗都需往以

护理时限。目前，由于少数医疗单位， 特别是私营医疗单位及乡镇卫生院对其重视程度不够，常会出现一些不

疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件,它包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及休息方式。疾病诊断书在日常公安、司法工作中可以作为一种证据文书使用,其对公安机关在处理交通事故、治安案件中有很大作用,也能证明其损伤与疾病的关系、损伤治疗方式、休息护理时限。目前,由于少数医疗单位,

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规范疾病诊断书的书写刘东毕红花(洪泽县公安局， 1江苏洪泽 2 3 O 2 1 0)(洪泽县人民医院，苏洪泽 2 3 O ) 2江 2 1 0

疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件，它

的，人身伤害休息、在《护理及营养期l￣参考性意见》, t t中是有明确规定的，而部分医疗人员未能按规范书写。医疗营养时间：

包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及

损伤式疾病在治疗过程中需要一定的营养，营养期限的确定在《身伤害休息、人护理及营养期限可参考性意见》中也有相关规定。

休息方式。疾病诊断书在日常公安、 司法工作中可以作为一种证据文书使

3是否需要后续治疗交待不清。有些损伤临床治愈仍需进一步康复治疗，如脑创伤后的康复训练，暴露部位损伤的瘢痕形成后的去除瘢痕治疗，体骨折后的康复训练。骨折手术

疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件,它包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及休息方式。疾病诊断书在日常公安、司法工作中可以作为一种证据文书使用,其对公安机关在处理交通事故、治安案件中有很大作用,也能证明其损伤与疾病的关系、损伤治疗方式、休息护理时限。目前,由于少数医疗单位,

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规范疾病诊断书的书写刘东毕红花(洪泽县公安局， 1江苏洪泽 2 3 O 2 1 0)(洪泽县人民医院，苏洪泽 2 3 O ) 2江 2 1 0

疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件，它

的，人身伤害休息、在《护理及营养期l￣参考性意见》, t t中是有明确规定的，而部分医疗人员未能按规范书写。医疗营养时间：

包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及

损伤式疾病在治疗过程中需要一定的营养，营养期限的确定在《身伤害休息、人护理及营养期限可参考性意见》中也有相关规定。

休息方式。疾病诊断书在日常公安、 司法工作中可以作为一种证据文书使

3是否需要后续治疗交待不清。有些损伤临床治愈仍需进一步康复治疗，如脑创伤后的康复训练，暴露部位损伤的瘢痕形成后的去除瘢痕治疗，体骨折后的康复训练。骨折手术

教案书写规范

课题：本课时主题

课型：新授课、复习课、练习课、理论课、实操课等

时间：写几月几日或第几周，不要写90分钟或45分钟

课时：教案的标准是2课时，与考核有关的。内容多了可以多分几节课来写，不要4、5节课的内容写在一起

教学目标：了解、知道、懂得；理解、熟悉；掌握、运用；熟练掌握什么内容等 教学重点：本节课需要掌握的知识点

教学难点：学生比较难理解的知识点、难训练的动作等

课前准备：相关案例、特殊工具、教学器材等

新课导入：承上启下 ，关联上节课内容，引出本节课知识点

教学过程：如有PPT，可简要写 板书设计：大的框架

课堂小结：一定要有，上课时可以让学生总结，也可以由老师带领学生一起总结 布置作业：需要掌握的相关内容；背、写、操作、展示等

医嘱书写规范

目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护

理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病

历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找

出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严

禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文

缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录

等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护