icu血糖控制管理指南

中华医学会 重症医学分会

（建设与管理指南

（2006）

中华医学会 重症医学分会

2006．4

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南

）

1

中国重症加强治疗病房ICU中华医学会 重症医学分会

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006)

中华医学会 重症医学分会

【引言】

重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。

为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU

晚期早产儿和足月儿产后葡萄糖动态平衡的临床报告。

大卫MD、HA和胎儿及新生儿委员会。 关键词：

新生儿、血糖、新生儿低血糖、晚期早产儿 简写：

NH-新生儿低血糖 D10W10葡萄糖

这个文件的版权和所有权归美国儿科学会及其董事会，所有的作者都给美国儿科学会提交了利益冲突的声明。所有的利益冲突都通过合理的途径有董事会解决。在出版这份文件的过程中，美国儿科学会即不征求也不接受任何商务的资助。本报告中的指南不表明治疗的个例或不做为治疗看护的标准，考虑到个体差异、变化，不同的也许是更合理的。

来自美国儿科学会的所有临床报告，从出版后5年自动终止（届满）除非在当时或以前重新修订，修改时已过时。

摘要：这个报告为新生儿低血糖的鉴别和后续的处理提供了临床指南和运算法则，目前证据还不能提供一个鉴别正常或不正常或者有可能导致急性或慢性不可逆的神经损伤的糖浓度，高危新生儿的早期识别和有效措施的制定来预防新生儿低血糖是作为一个有效方法被推荐的，尽管在文献中缺乏一个统一的低血糖的定义。 介绍（简介）

这个临床报告高危的晚期早产儿（34-36W）和足月儿的低血糖的鉴

别和后续的处理提供了一个临床指南，由国家卫生研究院于2008年召集的专家组得出结论

实用文档

指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》

血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

1围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

文案大全

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指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》

血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

1围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

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ICU中血液净化的应用指南

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类

上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

第一部分血液净化的相关概念

相关概念

血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患

重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

一、重症患者IFI的流行病学

（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率

在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势

[1-3]

[1]

[2]

。

（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌

ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌

餐后血糖控制的重要性

餐后高血糖的危害

餐后血糖控制意义与血糖达标餐后血糖控制策略

餐后高血糖所导致的病理生理学变化凝血机制 HDL-C分解 富含TG的LDL清除

纤溶作用

葡萄糖自身氧化

餐后高血糖内皮功能 (NO释放 胰岛素抵抗

粥样斑块稳定性

早时相胰岛素分泌 FFA 下降作用

餐后血糖升高的后果对代谢的影响进 餐 高血糖糖尿病前期 2型糖尿病

稳 态血管壁应激反应内皮功能障碍

动脉粥样硬化 和晚期并发症

对血管的影响

餐后高血糖与心血管危险Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998

餐后2小时血糖升高 B细胞葡萄糖敏感性下降 在NGT范围的上限时 胰岛β 细胞对葡萄糖 敏感性↓50-70% 外周组织对胰岛素敏 感性仅↓20%

随餐后血糖水平升高 胰岛β 细胞对葡萄糖 的敏感性逐渐丧失Ele Ferrannini, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 493–500.

餐后血糖升高的血糖毒性后果餐后血糖 内皮素释放 内皮功能 血管收缩 功能蛋白 糖化 自由基产生

炎性细胞因子

粘附分子表达 内皮功能

HDL活性 成

北京海淀医院ICU建立人工气道患者的痰

液引流操作指南 一、使用呼吸机患者

概述:

经人工气道吸引痰液是肺部护理和治疗的必需组成部分，对于防止肺部感染的发生、和对已经存在的感染控制与治疗具有重要作用。可以说如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用。因此，每个医护人员都应认识到，痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的重要问题。指南包括以下内容：患者准备，吸痰方法，后续看护。 1. 患者的准备：

1.1 吸痰对于患者来说是一个痛苦经历，应在吸痰前向患者告知，使患者

有心理准备；

1.2 对于之前进行了翻身拍背等促进痰液引流措施的患者，应立即进行吸

痰以获得最佳效果。

1.3 吸痰前应给予患者100%纯氧至少30秒，以增加患者氧储备，减少吸痰

过程中可能发生的低氧血症损害。通常采用的方式是开启呼吸机上的吸痰模式；或者调节呼吸机给氧浓度；带管脱机的患者增加氧流量至10L/min。不建议采用短暂增加潮气量、PEEP、呼吸频率、或手控呼吸方式增加氧储备。

1.4 对正在机械通气的患者，吸痰期间建议采用不脱开呼吸机的闭合吸引

方式，以维持患者连续机械通气和給氧，呼吸机将在吸痰期间为维持预设的压

生堡丝重痤匡堂盘查！堕王邀２垫！！至！Ｑ旦笠！鲞筮５趟￡ｈ也』￡虫￡！塑丛直（堡！！！！塑！适垦ｄ世！！），Ｑ！！！ｂ！！！Ｑ！！，ｙ！！：垒，丛！．§

标准与指南

中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）

中华医学会糖尿病学分会

前言

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（ＳＭＢＧ）、连续监测３ｄ血糖的动态血糖监测（ＣＧＭ）、反映２～３周平均血糖水平的糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｅ）的测定。其中患者进行ＳＭＢＧ是血糖监测的基本形式，ＨｂＡｌｅ是反映长期血糖控制水平的金标准，而ＣＧＭ和ＧＡ是上述监测方法的有效补充。

目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练。鉴于国内现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内现有的研究数据，制定符合

ICU医院感染管理体会

——做好细节管理，提升感控执行力

成都市第二人民医院ICU 沈鹏

医院感染管理是护理质量管理的重要组成部分，如何采取有效的管理对策，对控制医院内感染、降低医院感染率起到积极的作用。在临床实际中，感控工作非常容易变得流于形式，因为它渗透于医疗、护理操作的所有过程中，而医院感染管理科的监管不能触及所有的操作、所有的人员、所有的角落，作为临床感控直接参与者，我们只有从人员、制度、监管等方面科学规划，立足ICU临床实际，不断做好细节管理，以夯实管理基础，提升感控执行力。现将我科医院感染管理的点滴体会介绍如下：

一、完善管理模式，发挥品管圈的积极作用

ICU自2014年以来，在院护理部和医院感染管理科的指导下，成立了以“降低耐药菌在ICU的发生率”为主题的品管圈，自下而上的激发科室医护人员参与院感管理。首先明确各级管理人员的职责，将目标更加具体化，结合实际制定合理的管理制度和责任制度，定期对检查出的问题进行总结并提出改进方法；其次与医院感染管理科充分沟通协作，并从相关规章制度层面上规范护理人员的工作行为。在管理中充分发挥各级人员的管理能力，权力下放，确保各项护理管理工作不是虚设，真正做到无缝隙管理，取得了满意的效果。

二、