外科护理病历的书写总结思考

科室：CCU 病房：病房 病室：5 床号：35 住院号：

护理病历

一般资料

姓名： 性别：女 年龄： 文化程度：小学 职业：职员 婚姻：未婚 籍贯： 宗教信仰：无 民族： 付费方式：医保报销 入院方式：平诊走路 通讯住址： 联系电话：

入院时间：2016-1-26 病历采集时间:2016-2-4 病历陈述者：患者本人 可靠程度:可靠 主管医生： 实习护士 主诉：肥胖30余年，要求手术3周

现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

1

手术（分娩）次日为第1天

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

SOAP病历(中医)的书写

5/11/2015

本节课主要讨论的问题：作为中医全科规培学生的带教老师，如何指导 学生写好SOAP病历(含中医内容): 1:明确教学对象及其知识结构 2:病历和SOAP病历 3:S、O、A、P各项的主要内容和注意要点 4:中医病历和中医全科病历的现状

1:明确教学对象及其知识结构

5/11/2015

参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类 别全科医师规范化培训标准(试行)》的通知— —京中医科字[2012]168号 本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习(1个月)、临床轮 训(26个月)、基层实践(6个月)。

5/11/2015

2:病历和SOAP病历

5/11/2015

2.1:病历

病历(case history)是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。5/11/2015

基层实践中关于病历方面的要求

掌握: ……

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

病历是医护人员在诊断治疗护理工作中的一份全面记录和总结,以往手术室对于病历书写方面的内容极少,随着公众法律维权意识的增强,病历做为法律依据的作用越来越突出。手术室涉及病历书写的项目有手术护理记录单、临时医嘱单、手术病人交接核查表、交叉配血试验核对单。现将存在的问题及对策总结如下。

1O 6

津护理《}0 0年6月第 l第期3天 7 218卷 博美护理专栏 手术护理室病历书存写在问的题与策对东杨杨素清浙(省台州江市中心院，医浙台州 3江8 0 )1 0 0关键词 术手室f历书写；策 病对中图分类号R 713 3 9 .2献标文志码 B 章文编号 1 0— 13 2 1 3) 06— 0169 4 ( 0 00— 010

病历 是医人护员诊在断 疗治护理工作中一份全的面记 录和总，以结手往术室对于病历书写方面的内容极少，着公众法律随维权意识增强的，历做为法律依 的据作用越来越突 。出 手术病室涉及病历书写项的有目手术护记理录单、时医嘱单、临手术病人交接核查表、叉 配血验试核对单。将现在存的交问题及对策总如下结。手1术护理记录单1 1存在问题 . 1 11记录单 记录内容与生医所记录不一致如病人出 入室 ..时间 术名称、、 出人入时神室志情

大病例书写

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射

性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕

厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，

性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过

程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓

解，伴出汗，心悸，恶

篇一：(3)病历书写制度

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），

儿科病历规范,,,书写

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患

儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40

分。

患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，

有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病

初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未

减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢

脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为

主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑

认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体