十五项核心制度查对制度

十五项医疗核心制度

为加强对医疗机构的管理和规范医务人员诊疗行为，我院初步拟定了十五项医疗核心制度，请各科室参照执行。本制度中如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行。

二〇一一年三月十八日

十五项医疗核心制度

一、 首诊负责制度 二、 三级医师查房制度 三、 疑难病例讨论制度 四、 会诊制度 五、 危重患者抢救制度 六、 新技术准入制度 七、 术前讨论制度 八、 死亡病例讨论制度 九、 分级护理制度 十、 查对制度

十一、 病历书写规范及病历管理制度 十二、 医生交接班制度 十三、 手术分级管理制度 十四、 临床输血管理制度 十五、

十五项核心制度

一、首诊负责制

1、首诊负责制是保证病人得得到及时救治、防范医疗事故和纠纷、维护患者台法权益的关键制度、全体医护人员必须严格执行。

2、病人首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊医师为首诊医师，必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

3、诊断为非本科疾患，首诊科室和医生在判明病情、书写病历后，请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

4、被邀会诊的科室医师须执行医院会诊制度按时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 7、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

目 录

1.首诊负责制★ 2.三级医师查房制度★ 3.疑难病例讨论制度★ 4.会诊制度★

5.危重病人抢救及报告制度★ 6.手术分级管理规定（试行）★ 7.术前病例讨论制度★ 8.重大手术报告审批制度★ 9.医师值班交接班制度★ 10.死亡病例讨论制度★ 11.查对制度★

12.病历书写规范及管理制度★ 13.临床用血审核制度★

14.新技术、新项目准入管理制度★ 15.分级护理制度★

首诊负责制

一、初诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊。首诊医师对已接诊的患者，须按照要求进行病史采集、体格检查、实验室检查及初步诊断与处理的详细记录。对诊断已明确的属于接诊医师所在科室疾病的，患者应及时治疗或收住院治疗。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。

二、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见

输液查对制度

1、严格执行查对制度；

2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间；

3、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、药液有无变质等，同时注意 批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

4、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑 浊、变色等。

5、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过过敏试验。

6、输液前必须用至少两种方式核对病人身份，正确无误后方可执行。 7、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核对无误后方可执行。 8、建立输液巡视卡，半小时巡视查看输液速度，有无反应及局部情况。

惠安县医院护理部 2015年1月28日

输血安全制度

1、到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。 1）患者姓名、科室、床号、住院号、血型； 2）献血者姓名、血液编号、血型； 3）血液成分、血量、采集日期、有效期；

4）血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝 块、血液颜色有无异常、有无溶血等；

5）交叉配血试验结果；以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签名后取 血。

2、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起

精品文档中国石油十五项制度是安全管理制度，包括：《HSE培训管理规范》、《行为安全观察与沟

通管理规范》、《工作前安全分析管理规范》、《工作循环分析管理规范》《启动前安全检查管理规范》《工艺和设备变更管理规范》

《作业许可管理规范》

《动火作业安全管理规范》

《高处作业安全管理规范》

《管线打开安全管理规范》

《脚手架作业安全管理规范》

《进入受限空间安全管理规范》

《临时用电安全管理规范》

《挖掘中国石油天然气集团公司安全生产管理规定

第一章总则

第一条为加强安全生产工作，建立安全生产长效机制，防止和减少安全生产事故，切实保障员工在生产经营活动中的安全与健康，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、《中国石油天然气集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》等规章制度，特制定

本规定。

第二条企事业单位（含股份公司地区分公司，以下简称企业）应遵守国家有关安全生产法律法规，树立“以人为本”的思想、坚持“安全第一、预防为主”的基本方针和贯彻“诚信、创新、业绩、和谐、安全”的核心经营理念，实施安全生产目标管理，健全各项安全生产规章制度，落实安全生产责任制，完善安全监督机制，采用先进适用安全技术、装备，抓好安

全生产培训教育，坚持安全生产检查，保证安全生产投入，加大事故隐患

输液查对制度

1、严格执行查对制度；

2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间；

3、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、药液有无变质等，同时注意 批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

4、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑 浊、变色等。

5、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过过敏试验。

6、输液前必须用至少两种方式核对病人身份，正确无误后方可执行。 7、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核对无误后方可执行。 8、建立输液巡视卡，半小时巡视查看输液速度，有无反应及局部情况。

惠安县医院护理部 2015年1月28日

输血安全制度

1、到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。 1）患者姓名、科室、床号、住院号、血型； 2）献血者姓名、血液编号、血型； 3）血液成分、血量、采集日期、有效期；

4）血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝 块、血液颜色有无异常、有无溶血等；

5）交叉配血试验结果；以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签名后取 血。

2、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起

查对制度落实督查总结与分析

一、督查时间：2015年10月8日

二、督查对象：①医护人员现场查看6名医师、护士执行情况，②询问24名患者的反馈情况。 三、督查组织者：产科

四、督查标准：评审标准督查表格 五、总结分析：

（1）督查内容：“执行查对制度，正确核实患者身份”是医疗十大安全目标的主要内容，是确保对患者实施正确治疗的前提，是医疗安全的有效保障。 现总结如下： 项 目 工作人员 患者反馈情况 查对制度知晓度 8月份 6名医师 6名护士 9月份 6名医师 6名护士 查房时均未询问 部分未核对 少数未询问 无 2名不知道 2名不熟悉 1名不知道 1名不熟悉 查对制度执行状况 2名未按要求执2名未按要1名未按要1名未按要行 求执行 求执行 求执行 65432108月医师9月医师

（2）、存在问题：

1. 未正确实施“腕带使用和查对流程”

2. 部分医护人员在给药、换药等操作前采用：询问患者姓名、年龄2项方

患者反馈情况查对制度知晓度查对制度执行状况

式进行识别。 (具体情况见督查表) （3）、原因分析：

1．工作责任心不强，缺乏严谨的工作作风，在思想上对查对制度不能高度认识。

2．长期形成的工作习惯还未改变，护理人员习惯按照以前的护理操作

手术患者查对制度

手术患者查对：接手术患者时，运送人员应携带运送交接单，认真查对姓名、出生年月日、病区、床号、性别、年龄、腕带、病历号、诊断、手术名称、手术部位及携带的药物、影像资料等，逐项核实。患者交接查对见《交接管理制度》。患者接入手术室及手术间，当班护士及巡回护士应再次核对以上信息。手术/操作前核查：手术开始前进行暂停准备：术前暂停可解决任何有待解答或解决的问题及疑惑。执行暂停的地点是手术场所，同时是手术开始前，它要求整个手术小组的参与。由手术主刀医生主持发起，三方参与核查。严格按照《手术安全三方核查单》和《手术风险评估单》逐项核对，详见《手术安全核查制度》。标记手术部位：所有的手术部位都要标记，标记过程需要患者的参与，由实施手术的人员进行标记，标记必须清晰可见。小儿及意识不清者应有患者家属参与手术部位标记。手术查证程序：在患者到达术前区域前，术前查证程序可以准备好各项要素，例如确保文件、影像、检查结果和病历准备齐全且具有正确标签；以及标记手术部位。查无菌包外的名称、灭菌指示胶带、包内的灭菌指示卡是否合格及手术物品是否齐全。认真落实物品清点制度，防止物品遗留体内。凡体腔或深部组织手术，要在术前、关闭体腔或深部组织前后核对纱垫、纱布、缝针

护理查对制度

1、 医嘱查对制度

（1） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，并做到

班班查对。

（2） 临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须核实无误后方可执行。

（3） 抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保

留曾用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救结束后须督促医师及时补开医嘱。

（4） 总查对医嘱每日1次，核对后签全名。每周总对医嘱，护士长参加，核对结果登记并签

全名。

2、 服药、注射查对制度

（1） 服药、注射前必须严格执行“三查十对二看一注意”，三查：操作前、中、后检查；十

对：床号、姓名、年龄、性别、药名、用法、剂量、浓度、时间和有效期；二看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意用药后的反应。

（2） 应注意检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得

使用。

（3） 摆药后须经第二人核对后方可执行，发药时须待病人服下方可离开，并掌握用药后效果

及反应。

（4） 易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、

限制药时认真核对，并保留安瓿或废贴，用数种药物时注意有无配伍禁忌。

（5） 发药

欢迎共阅

(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行.

(2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对.

(3)抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的

空安剖.

服药，注射，输液查对制度

(1)服药，注射，输液前必须严格进行三查七对.

三查：备药前查，备药中查，备药后查.

七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间和用法.

(2)清点药品时和使用药品前要检查标签.，失.效.期. 和.批号..，如不符合要求不得使用.

(3)摆药后必须经第二人核对后方可执行

(4)对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏.史..；使用毒，麻，限制药时，要经过反复核对.，

静脉给药要意无变质,.瓶口松动，裂缝.同时使用多种药物时，要注意配伍.禁.忌..

输血查对制度------

(1)查采.血.日.期.，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂.

(.2 .).查输血单与血袋标签上供血者的姓名.，血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集...

(3)输血前需两人核对患者床号，姓名，住院号及血型，无误后方可输入

(4)输血完毕应保留血袋2 4小时，以备必要时送检.

B分级护理制度

1病人入院后由医师根据病人病情决