药事和药物使用管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点 4.14.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4.14.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4.职能部门指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2.职能部门履行监管与协调职责。 【A】符合“B”，并 有药事管理与药物治疗工作计划和年度工作总结，体现持续改进的进程。 4.14.1.2 有药事管理工作制度。 【C】 1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 3.有

评审细则内容 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4．14．1．1 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．药学部门负责药品管理、药学专业技医院设立药术服务和药事管理以及临床药学工作。 事管理与药 3．医务部门指定专人，负责与医疗机构物治疗学管药物治疗相关的行 政事务管理工作。 理组织。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ?

达标现状 主管责任（已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需部门 部门 院方帮助解决） 1

1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 4．14．1．2 【Ｃ】 1．药剂科的

二级综合医院评审标准实施细则（节选）

（2011 年版）

说明：各章节中带“★”为“核心条款”。评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。Ａ-优秀，Ｂ-良好，Ｃ-合格，Ｄ-不合格，Ｅ-不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点 4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 【Ｃ】 医院设立药事管理与药1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理物治疗学委员会，健全药与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有事管理体系。 相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规

基本药物管理与持续改进督导检查表

督查人签字： 时间：

督查内容、评价标准 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 存在问题 整改意见 落实反馈 检查方法：

1.查看医院落实《指南》与《处方集》的相关文件、制度、方案。

2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。 3.查看职能部门对临床科室是否有合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。

4.查看药剂科、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。

4．8．1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4．8．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求 【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。

4．8．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 【Ｃ】

1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。 2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。 4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人

2017年儿科一病区抗生素使用情况检查持续改进

一、抗生素使用情况工作计划（P）：

以二甲复审为契机，全力做好抗菌药物的管控工作，做好PDCA持续改进工作，使二甲复审工作改进成果得以延续下去。

预计在3个月（三季度）内实现持续改进，医务人员合理使用抗菌药物的意识明显加强，抗菌药物使用率有下降趋势。工作计划：1、收集信息，发现问题；2、建立抗菌药物管理小组，每月统计科室抗生素使用情况；3、加强的抗生素使用原则，要求所有医生掌握，定期并考核；4、对应用抗菌素情况进行监控。

二、实施（D）： 1.根据科室情况加强医务人员的宣传培训；

2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；

3.加强各项制度学习；

4.指导临床合理用药； 5.监督药品使用情况；

6.加强继续教育； 7.加强医德医风的教育。

三、检查（C）

通过数据统计，2017年上半年我科共出院病人2402人，其中以肺炎等呼吸系统疾病为主，消化系统、循环系

大单元 小单元 细目 要点 （1）基本原则、总体目标 （2）基本医疗卫生制度的主要内容 1.中共中央国务院关于深化医（3）药品供应保障体系的要求和药卫生体制改革的意见和近期内容 重点实施方案 （4）实施方案中五项重点改革的主要内容 （5）医药卫生体制改革的人才保（一）医药卫生体制改革与国家药品安全规划 2.医药卫生体制改革的相关配套文件 障机制 （1）基本药物质量监督管理的规定 （2）基本药物零售指导价格的规定 （3）改革药品价格形成机制的主要内容 （4）基本药物电子监管的规定 一、药事管理相关知识 1.药品监督管理机构 3.国家药品安全“十二五”规划 （1）发展目标 （2）主要任务 （3）保障措施 （1）国家药品监督管理部门的职责 （2）药品监督管理其他相关管理部门的职责 （二）药事管理体制 2.药品技术监督管理机 构 中国食品药品检定研究院、国家药典委员会、药品审评中心、药品评价中心、药品认证管理中心、执业 药师资格认证中心、国家中药品种保护审评委员会的主要职责 1.药品的质量特性 （1）药品及其质量特性 （2）药品的特殊性 （1）药品质量管理规范的名称、（三）药品质量及其监督检验 2.药品质量管理规范和药品质制定目的和适用范围

郑州大学现代远程教育《药事管理学》课程考核要求

说明：本课程考核形式为撰写课程论文，完成后请保存为WORD 2003格式的文档，登陆学习平台提交，并检查和确认提交成功（能够下载，并且内容无误即为提交成功）。 一． 论文撰写要求

1．从参考题目中任选一题撰写课程论文。

2．认真学习教材相关章节内容，严禁从网上直接下载粘贴。 3．论述全面、条理清晰，注意形态结构和功能的联系。 4．正文字数要求2000～3000字。

5．列出关键词3～5个，参考文献3～5篇。 6．字体小四，宋体，行间距1.5。 二． 参考题目

1、新医改形势下的国家基本药物政策 2、国家药物政策与合理用药的探讨

3、新医改形势下我国药品供应保障体系的构建与实施途径 4、新版GMP对药品生产企业的影响

5、药品安全问责时代给企业带来的机遇与挑战 6、试论我国药品召回制度存的问题及对策 7、我国医院药房托管的可行性分析 8、对规范我国互联网药品广告管理的探讨 9、我国药品不良反应监测报告存在的问题与对策

10、中药临床不良反应监控及分析（可以具体到某个药材或者某一种中药制剂）

我国药品不良反应监测报告存在的问题与对策

药品不良反应（adverse drug reaction，A

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名___________

督查要点 科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<20%。 ；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。 有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 存在问题 原因分析及整改措施 效果评价 病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。病历书写质量整改措施 住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施;病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关人员知晓岗位职责。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。用数据表明，病历质量改进有成效。 用数据表明，病历质量改进有成效；保持病案的可获得性。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。有3年病案存放的发展空间。对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，7个工作日内回归病案科100%。病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案 ；有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配臵相应的消防器材，消防安 全符合规范。病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员；依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

七、急诊管理与持续改进

评审标准 4.7.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救 设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 按照本细则第二章第三节第一条标准的评价要求执行。 4.7.2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 1、 首诊负责制度、 2、 急诊制度、职责、流程、急诊知识技能培训（签名、内容、课件、照片） 落实首诊负责制，与挂3、 知晓率 钩 4、 执行情况考核(应纳入月度质控考核，考核内容、标准、考核分) 合作的基层医疗机构建 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录 立急诊、急救转接服务急诊救治的全过程。 制 急诊病历书写的规范，急诊病历中记录急诊患者救治全过程 度。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能 评价。 1、急诊病历书写考核（应纳入月度质控考核，急诊病历书写评分标准、评分表,每月考核分） 2、急诊技能月度考核资料（考核标准、评分表）及评价 4.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 1、急诊转接服务