护士给药错误rca分析

RCA案例分析之给药错误

一、事件是怎么发生的准备灌肠

?更换点滴

呼叫铃响

没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠

20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。

结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠

怎样避免事件再次发生

进行RCA分析

二、RCA分析的依据该事件归类为药物事件(给药错误)

在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人 造成中度伤害

三、成立RCA小组 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人

四、事件调查 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、 检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、 值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事

品管圈活动降低住院患者口服药给药错误发生率

李静 护师 湖北省荆门市第一人民医院心血管内科

【摘要】 目的 降低住院患者口服给药错误发生率。方法 成立品管圈ＱＣＣ小组，确定选题方案，对临床口服给药错误的原因进行分析、制定改进方案、实施改进措施及效果评价。结果 实施品管圈活动后，住院患者口服药给药错误发生率显著下降，其中护士查对不严降至

6.7％，口服药单标记不准确降至15.7％，口服药管理不规范降至27.8％，均达到目标值。差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０１）。结论 影响住院患者口服给药错误的因素较多，应用品管圈有助于系统的分析其要因并制定改进措施，有效提高住院患者口服给药的正确率，促进患者健康，提高护理质量，避免不必要的医患纠纷，减少患者的医疗经济负担，为医院节约成本。

【关键词】 住院患者；口服药；品管圈；正确服用；护士查对；口服药单标记；规范管理 QCC reduce medication errors occur rate of inpatients oral medicine

【Abstract】 Objective Reduced in patients with oral medication errors in hospital.

2016年护士资格考点：护士给药制度每日一练（4月12日）

一、单选题(每题1分，以下备选项中，只有一项符合题目要求，不选、错选均不得分)

1、呼吸衰竭患儿，气管插管后护理要特别强调

A、持续吸氧 B、观察患儿呼吸频率 C、及时吸痰，一般每日6次 D、严格无菌操作技术 E、插管时间不宜过长 答案：D A2题型

2、重症肺炎患儿发生腹胀、肠鸣音消失是因为 A、低钾血症 B、低钠血症 C、坏死性小肠炎D、消化功能紊乱 E、中毒性肠麻痹 答案：E 3、病情重、死亡率高的胆道疾病是

A、胆总管结石 B、胆道蛔虫病 C、胆囊结石急性发作 D、急性重症胆管炎 E、急性胆囊炎 答案：D

4、关于女性内生殖器官描叙哪项是对的

A、非孕期子宫容积10cc B、子宫腔呈梭形 C、输卵管正常约16-18厘米 D、卵巢为性腺器官 E、子宫腔表面内膜称为基底层 答案：D 5、冠心病最常见的病因是

A、重度主动脉瓣病变 B、冠状动脉栓塞 C、冠状动脉粥样硬化 D、肥厚型心肌病 E、冠脉痉挛 答案：C

6、计划生育中晚婚具体内容哪项正确

A、按法定年龄推迟1年 B、按法定年龄推迟

7、泌

给护士的慰问信 关键词：慰问信,护士

给护士的慰问信 介绍：在国际护士节到来之际，医院代表也要给护士的慰问信，下面小编为大家搜索整理了给护士的慰问信，希望对大家有所帮助。　　给护士的慰问信同志们，各http://www.065701.cn/位**员工：　　今天，在国际护士节到来之际，值此机会，我谨代表院领导班子向坚持在护理工作岗位上的各位护士致以节日的祝贺和

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　　在国际护士节到来之际，医院代表也要给护士的慰问信，下面小编为大家搜索整理了给护士的慰问信，希望对大家有所帮助。

　　给护士的慰问信

同志们，各http://www.065701.cn/位**员工：

　　今天，在国际护士节到来之际，值此机会，我谨代表院领导班子向坚持在护理工作岗位上的各位护士致以节日的祝贺和亲切的问候！

　　**泌尿专科医院秉承“ 诚信立院、科技兴院”的办院宗旨 ，“尊重、理解、关爱”的服务理念。近年来，领导班子坚持“以人为本，以病人为中心”的理念，坚持以提高医疗水平和服务质量为主线，明确岗位职责，完善岗位目标，规范工作程序，落实工作责任，建立了科学、规范、合理、安全的管理机制和工作秩序，使医院管理工作迈上新台阶

请给“错误”一个机会

陕西省绥德中学 马文福

一个人在成长的过程中难免会犯一些错误，特别是从少年到青年时期，作为家长和老师在如何看待“错误”这一问题上有不同的见解和做法，而这些见解和做法将影响甚至决定孩子的成长是否健康正常。事实上利用好犯错误这一“教育资源”，可以更好地引导孩子正向发展，给“错误”一个机会，孩子的心中会充满阳光，春暖花开。

人们在现实的学习、工作、生活中，似乎都明白一个人犯错误在所难免，著名作家歌德说过：“人若要有所追求，就不能不犯错误。”圣人孔子也说过，“人非圣贤，熟能无过，过而能改，善莫大焉。”可是当自己的孩子、自己的学生真正犯了错误时，我们就忘记了这些道理，就缺乏耐心、一味地批评指责，很少去分析孩子犯错误的原因，更不会利用这次犯错的机会寻找教育孩子健康成长的资源。

孩子在学走路时，父母看见孩子跌倒了，让孩子站起来继续走，不会因此责骂孩子，因为父母知道要让孩子学会走路，跌几跤是正常的。后来孩子长大一些，上学了，由于粗心、或贪玩不认真，写作业错了，家长似乎忘记孩子还是孩子，我们往往以成

人的理念心智要求孩子，爱玩贪玩是孩子的天性，家长于是少了耐心，大加责骂孩子。面对这种情况，家长利用孩子“犯错”这个机会，与孩子共同探讨出错

曲药分析

酿酒生产工艺是淀粉在微生物的作用下，经糖化、发酵而生成酒的过程，糖化、发酵主要是糖化、发酵剂的作用，在此，糖化、发酵剂就是曲药，曲药分为固体和液体两大类；固体曲药又按原料及生产工艺的不同分为小曲、大曲、麸曲。本章主要将固体曲的检验。

第一节 试样的采集、感官检验、水分的测定

一、试样采集

试样采集要求所取试样具有代表性，所取试样研细供试验检验用。

二、感观检验

感观检验是通过人的眼、鼻，对曲药进行质量的经验判断的方法，一般良好的固体曲药曲心应布满菌丝，有特殊的曲香味，不得有任何酶臭味和酸怪味。曲块要干燥结实，内呈灰白浅褐色，不带其它颜色，不得有黑心、烂心。

三、水分的测定

制曲过程中了解曲坯水的含量，对保证制曲质量有一定指导意义，成品曲的含水量关系曲的贮存期，曲中水分测定通常有烘箱法或红外线干燥法。

1、烘箱法

取10.0g试样于干燥至质量恒定的扁形称量瓶中，放入以调至135℃的烘箱中干燥时间为45min，取出，放入称量瓶中，冷至室温称量。

计算

水分%＝2、红外线

称取10．0g试样于红外线水分测定仪的干燥器中，按仪器说明书操作，干燥时间为15min，称重。直接从仪器标度上读取水的分含量。

烘前试样质量?烘后试样质量?

经皮给药系统

练习题： 一、名词解释

1．离子导入技术 2．压敏胶 二、选择题

（一）单项选择题

1．下列因素中，不影响药物经皮吸收的是

A.皮肤因素 B.经皮吸收促进剂的浓度 C.背衬层的厚度 D.基质的pH E.药物相对分子质量 2．药物透皮吸收是指

A.药物通过表皮到达深层组织 B.药物主要作用于毛囊和皮脂腺 C.药物在皮肤用药部位发挥作用

D.药物通过表皮，被毛细血管和淋巴吸收进入体循环的过程 E.药物通过破损的皮肤，进入体内的过程 3．下列有关药物经皮吸收的叙述中，错误的为 A.皮肤破损时，药物的吸收增加

B.当药物与组织的结合力强时，可能在皮肤内形成药物的储库 C.水溶性药物的穿透能力大于脂溶性药物 D.非解离型药物的穿透能力大于离子型药物

E.同系药物中相对分子质量小的药物的穿透能力大于相对分子质量大的 4．透皮吸收制剂中加入“Azone”的目的是

A.增加贴剂的柔韧性 B.使皮肤保持润湿 C.促进药物经皮吸收 D.增加药物的稳定性 E.使药物分散均匀 5．下列关于透皮给药系统

不同给药途径对药物作用的影响

【实验目的】

观察不同给药途径对药物效应快慢的影响。 【原理】

给药途径不同可直接影响药物效应的快慢和强弱，依据药效出现时间从快到慢，其顺序一般为：静脉注释、吸入、腹腔注射、舌下、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠、皮肤。本实验我们只选用静脉注释、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服这五种注射方式。

异戊巴比妥钠溶液对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同而表现出镇静、催眠、抗惊厥等不同作用。其作用机制与苯巴比妥相似，可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层转入抑制。为中效催眠药，持续时间约3—6小时，主要用于催眠、镇静、抗惊厥以及麻醉前给药。 【实验材料】 动物：小白鼠

器材：电子秤、注射器、头皮针、灌胃针头、玻璃钟罩。 药品： 0.5%异戊巴比妥钠溶液。 【实验方法 】

1.取体重接近的小白鼠5只，称重编号，观察其正常活动、翻正 反射及呼吸情况。

2.然后以0.5%异戊巴比妥钠溶液0.1 ml/10g体重分别给药，1号鼠灌胃；2号鼠皮下注射、3号鼠腹腔注射、4号肌肉注射、5号皮下注

射。

3.观察并记录各鼠翻正反射消失（将小鼠放倒，使其四脚朝天而自己不能重新站立）时间及呼吸抑制情况，记录结果，比较分

根本原因分析 阿波罗法 RCA

Root Cause Analysis Apollo Methodology

根本原因分析 阿波罗法

根本原因分析 阿波罗法 RCA

Why RCA ?????……..Prevailing most common industrial situation 为何RCA?????………广泛适用

根本原因分析 阿波罗法 RCA

WHY RCA ??…为何应用RCA??…To implement a process and culture for improving and sustaining the maintenance performances of our assets. 实施一种流程和文化，改善并维护我们的资产运营。 Am I responsible ??..我有责任吗？? Every member of our production and manufacturing teams is responsible for reliability improvement. 对于提高可靠性，所有生产制造团队成员匹夫有 责。3

根本原因分析 阿波罗法 RCA

Why RCA … Contd.. ? RCA为何环环相扣？ 为

不同给药途径对药物作用的影响

【实验目的】

观察不同给药途径对药物效应快慢的影响。 【原理】

给药途径不同可直接影响药物效应的快慢和强弱，依据药效出现时间从快到慢，其顺序一般为：静脉注释、吸入、腹腔注射、舌下、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠、皮肤。本实验我们只选用静脉注释、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服这五种注射方式。

异戊巴比妥钠溶液对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同而表现出镇静、催眠、抗惊厥等不同作用。其作用机制与苯巴比妥相似，可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层转入抑制。为中效催眠药，持续时间约3—6小时，主要用于催眠、镇静、抗惊厥以及麻醉前给药。 【实验材料】 动物：小白鼠

器材：电子秤、注射器、头皮针、灌胃针头、玻璃钟罩。 药品： 0.5%异戊巴比妥钠溶液。 【实验方法 】

1.取体重接近的小白鼠5只，称重编号，观察其正常活动、翻正 反射及呼吸情况。

2.然后以0.5%异戊巴比妥钠溶液0.1 ml/10g体重分别给药，1号鼠灌胃；2号鼠皮下注射、3号鼠腹腔注射、4号肌肉注射、5号皮下注

射。

3.观察并记录各鼠翻正反射消失（将小鼠放倒，使其四脚朝天而自己不能重新站立）时间及呼吸抑制情况，记录结果，比较分析