乙类大型医用设备配置信息登记表

附件1

乙类大型医用设备配置

申请表

设备名称

医疗机构名称

所在设区市

填报日期

辽宁省卫生厅制

填表说明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

附件2

乙类大型医用设备配置可行性研究报告

一、申请配置的必要性和依据

（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）

（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）

二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）

三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用

四、申请设备预期使用情况分析

五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）

六、项

广东省乙类大型医用设备配置或更新

申 请 表

申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日

广东省卫生厅编制

- 1 -

填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。

⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。

⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。

⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式5份，

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 XX医院 医疗机构等级 X级X等 法 人 代 表 XX 设 备 名 称 XXX 主 管 部 门 XX

申 请 日 期 XX年 XX 月 XX 日

上海市卫生和计划生育委员会编制

填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指

申请表,供大家参考使用

医疗机构更新乙类大型医用设备

申 请 表

设备名称：

医疗机构名称：

填报日期：

— 1 —

申请表,供大家参考使用

填 表 说 明

1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。

3.“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。

4.“出厂时间”指具体生产时间。

5.“配置时间”指设备具体到货时间。

6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。

7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。

8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。

9.本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

— 2 —

申请表,供大家参考使用

— 3 —

申请表,供大家参考使用

— 4 —

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）. 拟配置科室学科和队伍建设情况： ...&

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门

申 请 日 期 年 月 日

上 海 市 卫 生 局 编 制

2 0 0 8 年 4 月

填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修

某公司IT设备盘点登记记录表格

序号 01、 02、 03、 04、 05、 06、 07、 08、 09、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 21、 22、 23、 24、 25、 26、 27、 28、 29、 30、 31、 32、 33、 34、 35、 36、 37、 38、 39、 40、 41、

编码

购买日期

使用部门

使用人

PC类型 品牌 兼容 品牌

CPU Intel Core i5 3230M AMD Athlon 64 X2 5600+ Intel Pentium G640 Intel Pentium G2020 Intel Pentium E6300 Intel Pentium E6300 Intel Pentium E2180 Intel Core 2 Quad Q8400 Intel Core 2 Quad Q8200 Intel Core 2 Quad Q8200 Intel CeleronD 331 2.66G AMD Athlon II X2 240 AMD Athlon 7750 AMD Athlon 64 X2 4400+ AMD Athlon 64 X2 36

某公司IT设备盘点登记记录表格

序号 01、 02、 03、 04、 05、 06、 07、 08、 09、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 21、 22、 23、 24、 25、 26、 27、 28、 29、 30、 31、 32、 33、 34、 35、 36、 37、 38、 39、 40、 41、

编码

购买日期

使用部门

使用人

PC类型 品牌 兼容 品牌

CPU Intel Core i5 3230M AMD Athlon 64 X2 5600+ Intel Pentium G640 Intel Pentium G2020 Intel Pentium E6300 Intel Pentium E6300 Intel Pentium E2180 Intel Core 2 Quad Q8400 Intel Core 2 Quad Q8200 Intel Core 2 Quad Q8200 Intel CeleronD 331 2.66G AMD Athlon II X2 240 AMD Athlon 7750 AMD Athlon 64 X2 4400+ AMD Athlon 64 X2 36

【发布单位】福建省

【发布文号】闽卫财[2006]148号 【发布日期】2006-07-18 【生效日期】2006-07-18 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】福建省

福建省乙类大型医用设备配置管理暂行办法

(闽卫财[2006]148号)

各设区市卫生局，厅直属各医疗单位，福建医大、中医学院各附属医院，省老年医院：

根据卫生部、国家发展和改革委员会、财政部《关于发布〈大型医用设备配置与使用管理办法〉的通知》（卫规财发〔2004〕474号）、卫生部、国家发展和改革委员会《关于印发〈全国乙类大型医用设备配置规划指导意见〉的通知》（卫办规财发〔2005〕64号）及省卫生厅《福建省乙类大型医用设备配置规划》（已经卫生部（卫办规财发〔2006〕110号核准）的精神，为进一步加强乙类大型医用设备配置管理，合理配置卫生资源，我厅制定了《福建省乙类大型医用设备配置管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

请各设区市卫生局及时将本通知转发给辖区内县级卫生行政部门和有关医疗机构。

福建省卫生厅

二○○六年七月十八日

福建省乙类大型医用设备配置管理暂行

辅导班学员信息登记表

学员信息登记表

辅导班学员信息登记表

t

特殊情况说明

师资要求

学管师与家庭沟通 注意事项

◇ 交纳全款 20 ◇ 交纳定金：20

年 月 日交￥ 年 月 日交￥ 年 月 日交￥

元， 大写： ￥ 元，大写：￥ 元， 大写： ￥ 出纳签字：

元整； 元 元整；

整作为定金， 余款于 20

收费情况

咨询师签字：

教务主任签字：

日期：20

年

月

日

员工信息登记表

员工信息登记表

员工信息登记表

注意事项：

1、 本公司新近员工必须认真填写公司员工信息登记表。

2、 公司员工登记表事反映员工本人的真实情况，必须如实填写，在聘用期内，如发现填写的内容与

员工本人的真实情况有误，则公司可以根据实际情况予以严肃处理，直至辞退。 行政人事部： 总裁 ： 日期：

员工信息登记表

附：员工动态情况表