拼音书写规范的标准

处方的书写规范标准

（1）处方内容：

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（2）处方书写规则

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊

院前急救病历书写基本规

《院前急救病历书写基本规》制订必须符合卫生部《病历书写基本规》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求

第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错

.页脚

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

教案书写规范

课题：本课时主题

课型：新授课、复习课、练习课、理论课、实操课等

时间：写几月几日或第几周，不要写90分钟或45分钟

课时：教案的标准是2课时，与考核有关的。内容多了可以多分几节课来写，不要4、5节课的内容写在一起

教学目标：了解、知道、懂得；理解、熟悉；掌握、运用；熟练掌握什么内容等 教学重点：本节课需要掌握的知识点

教学难点：学生比较难理解的知识点、难训练的动作等

课前准备：相关案例、特殊工具、教学器材等

新课导入：承上启下 ，关联上节课内容，引出本节课知识点

教学过程：如有PPT，可简要写 板书设计：大的框架

课堂小结：一定要有，上课时可以让学生总结，也可以由老师带领学生一起总结 布置作业：需要掌握的相关内容；背、写、操作、展示等

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

常用护理文件的书写规范

基本要求：

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1

体 温 单

体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项 1、病人姓名

医嘱书写规范

目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通

编号：

**院系教师教案书写标准

教案是教师进行课堂教学的重要依据，教案的规范化建设是课程建设的重

要组成部分，教师编写教案，不是对教材的抄录，也不是对教学参考资料的捏合，而是教师在深入理解课程，结合有关教学资料的基础上，对课堂教学进行精心设计的书面记录。教案编写是否认真，直接关系到教学质量。为使我院教学工作逐步实现规范化，进一步提高教学质量，结合我院教学工作的现状，现对编写教案作如下标准规定： 一、教案的内涵

教案是指教师针对不同层次、不同专业的学生，为了实现一定阶段预期的课程目标，运用系统观点和方法，遵循教学过程的基本规律，对教学活动进行系统的规划和安排，也就是教师为每一个知识点（群）编制的教学实施方案，是授课教师教学思想、教学方法及教学组织能力的重要体现。编写教案是对一次授课或一节授课的教学过程的设想与计划，它不同于授课讲义。

撰写教案首先要钻研课程标准，弄清本课程的教学目的、具体内容和要求，了解课程体系、结构、重点、难点。其次要注意广泛阅读本门课程的相关资料，了解本专业发展的发展方向，对课程有关内容作必要的补充。第三要了解学生已有的知识结构、理解能力，对讲授内容进行合理安排和设计。第四要了解本课程教学条件，充分利用学院

编号：

**院系教师教案书写标准

教案是教师进行课堂教学的重要依据，教案的规范化建设是课程建设的重

要组成部分，教师编写教案，不是对教材的抄录，也不是对教学参考资料的捏合，而是教师在深入理解课程，结合有关教学资料的基础上，对课堂教学进行精心设计的书面记录。教案编写是否认真，直接关系到教学质量。为使我院教学工作逐步实现规范化，进一步提高教学质量，结合我院教学工作的现状，现对编写教案作如下标准规定： 一、教案的内涵

教案是指教师针对不同层次、不同专业的学生，为了实现一定阶段预期的课程目标，运用系统观点和方法，遵循教学过程的基本规律，对教学活动进行系统的规划和安排，也就是教师为每一个知识点（群）编制的教学实施方案，是授课教师教学思想、教学方法及教学组织能力的重要体现。编写教案是对一次授课或一节授课的教学过程的设想与计划，它不同于授课讲义。

撰写教案首先要钻研课程标准，弄清本课程的教学目的、具体内容和要求，了解课程体系、结构、重点、难点。其次要注意广泛阅读本门课程的相关资料，了解本专业发展的发展方向，对课程有关内容作必要的补充。第三要了解学生已有的知识结构、理解能力，对讲授内容进行合理安排和设计。第四要了解本课程教学条件，充分利用学院

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**院系教师教案书写标准

教案是教师进行课堂教学的重要依据，教案的规范化建设是课程建设的重

要组成部分，教师编写教案，不是对教材的抄录，也不是对教学参考资料的捏合，而是教师在深入理解课程，结合有关教学资料的基础上，对课堂教学进行精心设计的书面记录。教案编写是否认真，直接关系到教学质量。为使我院教学工作逐步实现规范化，进一步提高教学质量，结合我院教学工作的现状，现对编写教案作如下标准规定： 一、教案的内涵

教案是指教师针对不同层次、不同专业的学生，为了实现一定阶段预期的课程目标，运用系统观点和方法，遵循教学过程的基本规律，对教学活动进行系统的规划和安排，也就是教师为每一个知识点（群）编制的教学实施方案，是授课教师教学思想、教学方法及教学组织能力的重要体现。编写教案是对一次授课或一节授课的教学过程的设想与计划，它不同于授课讲义。

撰写教案首先要钻研课程标准，弄清本课程的教学目的、具体内容和要求，了解课程体系、结构、重点、难点。其次要注意广泛阅读本门课程的相关资料，了解本专业发展的发展方向，对课程有关内容作必要的补充。第三要了解学生已有的知识结构、理解能力，对讲授内容进行合理安排和设计。第四要了解本课程教学条件，充分利用学院