护理记录单漏写原因分析

护理记录单书写问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析护理记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对200份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为:书写不规范,记录不及时,缺乏连续性、客观性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医护记录不相符等。结论:转变护理观念,重视护理人员法律法规知识、专业知识的培训与学习,提高运用护理程序、整体护理能力,狠抓书写质量,加强医护沟通,加强分层管理,提高护理记录书写质量。 【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策 引言

在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面加大了对患者的保护,另一方面,也强化了医疗机构与医务人员的责任。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院病人客观、准确、完善的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以规范护理记录的书写,提高护理记录书写质量,加强自我防护意识,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,是护理人员十分关注的问题。为使护理文书进一步规范

附件5

护理记录单

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断 血氧 体脉搏 呼吸 血压 饱和吸氧 入量 出量 温 日期 度 意皮肤管路 病情观察及措施 颜识 情况 护理 次/次/名色时间 ℃ mmHg % L/min ml 名称 ml 性分 分 称 状 护士签名 第 页

本表为参考表

外科护理记录单

外科住院患者护理记录单 科室/病区 诊断 日期 / 时间 静脉置管(画√) T P R BP SPO2 次/分 次/分 mmHg % 伤口 名称 红肿 硬结 渗液 名称 性状颜色 量 (ml) 管道 其他 病情变化及措施 床号 姓名 住院号 第 页

静脉置管：1中心静脉(a颈内，b锁骨下，c股静脉),2外周，3 PICC,4

; ;

管道：1导尿管，2胃管，3T管，4伤口引流管，5胸引管，6气管插管，7气切套管，8

包头市第三医院压疮护理记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

压疮来源：1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮

俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注：1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会（ＮＰＵ

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

医院

骨科手术护理记录单

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 床 住院号 手术日期 患者入室时间 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时神志 麻醉方式： 麻醉医生： 术前诊断： 手术名称： 手术开始时间： 手术医生： 灭菌包检测：□合格 包内化学指示卡： □合格

手术体位： □仰卧位 □侧卧位 □俯卧位 □甲状腺体位 □其他 使用电刀： □是 □否

负极板粘贴位

医院

骨科手术护理记录单

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 床 住院号 手术日期 患者入室时间 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时神志 麻醉方式： 麻醉医生： 术前诊断： 手术名称： 手术开始时间： 手术医生： 灭菌包检测：□合格 包内化学指示卡： □合格

手术体位： □仰卧位 □侧卧位 □俯卧位 □甲状腺体位 □其他 使用电刀： □是 □否

负极板粘贴位

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

包头市第三医院压疮护理记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

压疮来源：1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮

俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注：1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会（ＮＰＵ

鄂尔多斯市第二人民医院危重患者观察护理记录单

＿＿＿病区姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿床号：＿＿＿住院病案号：＿＿＿诊断：____________________________

体温 ℃ 意识状态 瞳孔mm 左 右 光反 心律次/分 R次/分 心电监护 BP mmHg P 次/分 SPO2 % 吸氧 L/ min 导管 护理 皮肤护理 基础 护理 入量 项目 ml 项目 出量 ml 颜色 /性状 病情观察、措施、效果 签名 日期 时间