电梯自检记录表

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电梯施工自检记录表

施工类别 安装 使用单位 施工单位 竣工日期 安装合同编号

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注：本表一式三份，分别由使用单位、检验单位、安装单位留存。

新安装电梯施工前资料核查确认单

： 我单位负责安装的 项目 台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵所，请予以审查。

序号 1 2 3 资料名称 制造许可证明文件 整机型式试验合格证或报告书 产品质量证明文件 层

电梯定期检验自检记录

设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 填写日期 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项

(新)电梯定期检验自检报告记录

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曳引驱动电梯定期检验自检报告

（有机房）

(有用模版)

使用单位名称 山西森鹅服装有限公司 设 备 代 码 设 备 类 别 设 备 地 点 维修保养单位 山西兰花集团物业管理有限公司 自 检 人 员 郝国栋 刘俊杰 填 写 日 期 年 月 日

填写说明

1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

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电梯日常检查记录表

注册代码 使用单位 使用编码 维保单位

年度

注 意 事 项

1、本记录为规范电梯日常检查而制定。

2、本记录由电梯安全管理持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许涂改，用双划线改且应签划改人员姓名及日期。

3、本记录由医院院部保存，保存期不少于两年。

4、本记录无修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签章无效。

5、本记录中定量结果应填写实测数据；定性结果应填写文字说明。凡齐全、有效、正常和合格的用标记“√”，凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“ ”表示，凡需要调整、维修的用标记“△”

凡需要调整维修，电梯安全管理员及时向院部汇报，并立即通知电梯维保公司(13795615654)尽快维修，延误修理电梯故障造成事故，电梯安全管理员应当承担责任》。

6、本记录填写必须属实。

7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。

施工单位项目自检自纠记录表

施工单位及其项目管理机构自查自纠记录表

工程名称：四区三号路工程表3序

号

自查项目自查内容自查记录自纠记录

01

建造

师到

岗情

况关键部位

施工作业

时到岗情

况

如下关键部位施工作业时，项目负责人是否到现场组织施工：

（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施

工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔

吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，

盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、

安装、拆卸时。

（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉，

悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱

砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施

工、安装。

无此项/

02 重要环节

到岗情况

如下重要环节项目施工负责人是否到岗：

（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊

装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收

（2）基槽、地基处理、桩基

电梯应急演练记录表演练项目 演练目的 电梯困人 演练时间 2014年 10月 28日 提高急救电梯困人的效率□电梯运行中突然停电，救援时间约需 分钟(从 点 分到 点 分) □电梯运行中突发故障，救援时间约需 20 分钟(从10点10分到 10点 30分) □乘客报警后，救援时间约需 分钟(从 点 分到 点 分) □其他内容：

演练内容

参 与 演练人员

现场指挥：唐军 技术部参加人员：韦欢 熊国栋 其他部门参加人员：电梯公司技术员、安管部、客服部

注意事项1、现场参加人员必须态度端正，认真履行各自职责，做到反应迅速，有条不紊。 2、所有工作人员(扮演乘客的员工除外)应着工装，演练过程严格按应急预案流程进行操作。 3、演练由专人指挥，演练前各岗位人员职责、分工明确，熟悉各自的救援流程和步骤。 4、指挥这对参与演练的人数要进行清点，演练前后一致。 5、演练过程所有人员按指定安全通道通行，不得随意进出设备运行区域，机房和控制室。 6、演练前清洁项目区域(包括：设备运行区域、排队区、机房和控制室)卫生，对设备的救援的 装 置、工具提前准备和整理，摆放规范、整齐。 7、进行突发设备故障演练时，工作人员用规范、温馨的语言安抚乘客，保持镇定，掌握好“内紧 外 松

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

NTDT-AJ-03.02

杂物电梯安装自检报告

报告使用设备出厂安装制造安

装

编号 单位 名称 编号 地点 ——

单位 单

位

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

说明

1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。

6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

基于TSG T7006-

施工电梯维修保养、检查记录表

施工升降机维修保养、检查记录表工程名称：双发·翰林名苑工程 使用单位： 检查结果代号说明： 序号 检查项目 外电源箱总开关、总接触器 正常 地面防护围栏门及机电连锁 正常 吊笼、吊笼门和机电连锁操 作正常 吊笼顶紧急逃离门正常 吊笼及对重通道无障碍物 导轨架连接螺栓无松动、缺 失 导轨架及附墙架无异常松动 齿轮、齿条齿合正常 上、下限位开关正常 √=正常 ○=整改后合格 地址：遂宁市和平路 设备型号：SC200/200 ×=不合格 检查日期/结果 维修保养记录

1

2

3 4 5 6 7 8 9

10 极限限位开关正常 11 制动器正常 12 电机和变速箱无异常发热及 噪声

13 急停开关正常 14 润滑油无泄漏 15 警报系统正常 16 地面防护围栏及吊笼顶无杂 物

司机签名：

机长签名：

年

月

日

备注：每月必须将检查维修记录情况汇报至项目部安全科。

施工升降机维修保养、检查记录表

工程名称：双发·翰林名苑工程 地址：遂宁市和平路使用单位： 设备型号：SC200

根据2010版GMP整理,有兴趣的朋友看一下

GMP自检记录

自检依据：药品生产质量管理规范（2010年修订）

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杂物电梯

新 安 装 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

编制 审核 批准

公司

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据

TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 电梯相关设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修