电梯年度自检报告怎么填

电梯年度自检报告填写格式.

内控编号：填内部编号或不填

曳引驱动电梯

年度自检报告

设备名称 曳引式客梯 （填品种） 登记编号 120158 （填档案号） 使用单位 江阴扬子科技发展有限公司 维保单位 江阴多快电梯工程有限公司 自检日期 2012.02.15

电梯年度自检报告填写格式.

说 明

1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检；

2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；

4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定；

4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2

受控文件号：

曳引驱动电梯

年 度 自 检 报 告

报告编号 使用单位 注册代码

杭州宝宏机电设备有限公司

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书

3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要

求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年 度 自 检 报 告

使用单位资料自查表

维保单位自检项目表

序 号

自 检 项 目、内 容 与 要 求 (2)紧急电动运行装置应当符合以下要

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

NTDT-AJ-03.02

杂物电梯安装自检报告

报告使用设备出厂安装制造安

装

编号 单位 名称 编号 地点 ——

单位 单

位

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

说明

1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。

6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

基于TSG T7006-

电梯定期检验自检记录

设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 填写日期 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项

杂物电梯

新 安 装 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

编制 审核 批准

公司

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据

TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 电梯相关设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修

DC-DTZJBG08-2014-1/0

杂物电梯监督检验自检报告

（参考模板）

设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日

北京市东城区特种设备检测所制

DC-DTZJBG08-2014-1/0

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆

设备基本信息 设备类型 制造单位 产品编号 施工单位 □乘客电梯□载货电梯 □病床电梯□客货电梯 规格型号 制造单位许可证编号 制造日期 施工类别 施工告知书编号 联系电话 使用单位设备编号 联系电话 维护保养许可证编号 联系电话 年 月 日 检验日期 年 月 日 □安装 □改造 □重大维修 施工单位许可证编号 施工负责人 使用单位 安全管理人员 安装地点 维护保养单位 维护保养负责人 安装开始日期 设备主要技术参数 额定速度 层站数 轿厢规格 驱动方式 开门方式 开门宽度 m/s 层 站 宽 mm×深 mm×高 mm □曳引 □强制 □自动 □手动 mm 额定载重量 控制方式 提升高度 曳引比 开门方向 曳引绳 kg □集选控制 □并联控制 □按钮控制 □信号控制 □梯群程序控制□梯群智能控制 m □1:1□2:1□3:1□4:1 □中分 □旁开 □中分双折 根×￠ mm 整机、主要部件和安全部件的型号、编号及型式试验合格证编号 电梯整机型号 部件名称 曳引机 电动机 控制柜 轿厢安全钳 对重安全钳 轿厢 上行超速

注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日

1－

曳引式杂物电梯定检自检报告

－

说 明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006-2012）中对于定期检验

自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于电力驱动的曳引式杂物电梯（防爆杂物电梯除外）的定期检验的自检。

3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代

签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠

编号：ZH20150311

曳引驱动电梯安装

施工现场自检记录

报告编号 ZH20150311

使用单位 珠海市荣鸿机电有限公司 竣工日期 2015. 02.10

富菱电梯制造（广东）有限公司

说 明

1、本报告格式适应于对曳引驱动电梯安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588《电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件

3、“技术资料审查”分别用“√”、“×”、“—”表示；“自检结果与评价” 分别 “合格”、“不合格”和“无此项”表示 (可以盖章型式)。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检测所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告

(新)电梯定期检验自检报告记录

———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期：

2

曳引驱动电梯定期检验自检报告

（有机房）

(有用模版)

使用单位名称 山西森鹅服装有限公司 设 备 代 码 设 备 类 别 设 备 地 点 维修保养单位 山西兰花集团物业管理有限公司 自 检 人 员 郝国栋 刘俊杰 填 写 日 期 年 月 日

填写说明

1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

2