麻醉术前讨论制度

麻醉访视及讨论制度

麻醉访视、讨论制度

一、麻醉前访视制度：

1．麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类，难易程度，病人状况，按麻醉医师麻醉权限及技术水平予以安排。

2．麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料，既往史，全面体检结果，评估病人对麻醉和手术的耐受力，评估其ASA分级，分析麻醉和手术期可能发生的问题和防治方法，进行麻醉风险评估，制定合理的麻醉计划。

3．术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检查项目应复查或补查，麻醉医师应向手术医师提出需补充的术前准备。为了病人的安全，麻醉医师有责任共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与病死率的手术，麻醉医师向科主任汇报后，有权建议延期手术。

4．麻醉医师在术前访视病人后应向上级医师汇报病人情况，讨论麻醉方案与管理应注意的事项。

5．麻醉医师与病人或亲属做麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可能发生的麻醉并发症，药物不良反应，麻醉意外以及所采取的预防措施，自费用品与药物，征得病人或被授权的亲属理解支持后，签署《麻醉知情同意书》。

二、麻醉讨论制度

1. 麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早8点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，由科主任或科

麻醉访视及讨论

南 京 市 鼓 楼 医 院 南京大学医学院附属鼓楼医院 冠状动脉造影及介入术

前讨论记录 姓名 陈斌 科别 心脏科 病区 205 床

号 07 住院号 4387489 姓名 陈斌 性别 女 年龄 64岁 讨论

日期： 2010年 08月 03 日 主持人：徐标 职称： 主任医师 参加人员姓名及职称：徐标主任医师，宋杰副主任医师，王涟副主任医师，

裴力刚主治医师，张松研究生实习医师。 手术前诊断：1、冠心病 亚急性非ST段抬高型心肌梗死；2、冠状动脉支架植入术后；3、高血压病。

手术指征：患者胸闷不适伴肩背部疼痛一个月，病程中心电图动态改变，

冠状动脉造影示D1、OM1明显狭窄。 术前准备情况：碘过敏试验（√） 备皮（√ ）手术签字（√ ）Allen 试验（ ）术前检查禁忌证(无) 手术

名称：冠状动脉造影术+支架植入术 手术入路： 经桡动脉 经

股动脉 √ 手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常规消毒、铺巾

基本信息

赵德荣 女 101岁

主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8℃

专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左髋关节正位片

左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图）

心电图

1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症

3.高血压病（3级 极高危） 4.心律失常-频

麻醉前病情评估制度

根据《患者评估管理制度》，结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。

一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。访视结束后，患方在签署各种麻醉相关的知情同意书。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人、重大手术或新开展的手术）

四、访视时进行下列工作

1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的

整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。

4、探视病人

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

病历书写规范

手术病例、死亡病历、疑难病历、抢救记录

术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求

手术病例：

1、中等以上手术必须有术前讨论（中等：三级和以上手术）

2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查

3、术前必须有术者看病人记录

4、术后首次病程要求体现术后观察事项

5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录

6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名

7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求

8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单

死亡病历：

1、死亡讨论在死亡一周内

2、记录重点：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。

3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名

4、死亡病历一定有抢救记录

危重病历：

1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录

2、目的：明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效

3、时间，记录到分钟

4、在病程记录中有资质的住院医师书写

疑难病历：

1、针对确诊困难或疗效不满意病历

2、有资质的住院医师书写

抢救记录：

1、病情危重

2、时间，记录到分钟

3、未及时记录的，可以在参

手术前知情同意制度

1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。

2、手术知情同意制度包括两方面内容：

2.1知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

2.2同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：

3.1手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。

3.2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。

3.3术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

3.4术后康复过程中可能发生的问题及并发症。

3.5预计需要支付的费用。

4、对患方履行知情同意人员的要求：

4.1由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。

4.2患者具有完全民事行为能力的，在不违

麻醉前知情同意制度

为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平,依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》和我院《患者知情同意制度》等法律、法规和规章制度的要求,结合我科实际情况,修订本制度。

1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。

3、《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、

死亡病例讨论制度

凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。

二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。

三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人

手术安全检查制度,手术风险评估制度流程,手术部位标示制度与流程,麻醉师手术安全检查制度

手术患者术前准备管理制度

1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。

3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如

麻醉、精神药品安全管理制度

为严格管理麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉、精神药品),保证医疗的安全使用,根据《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定,制定本规定。

?? 1.医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜,门、窗有防盗设施。二级(县级)以上医疗机构和有条件的一级(乡镇级)医疗机构麻醉、精神药品库应安装报警装置。

?? 门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库(柜)的,均应配备保险柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。

?? 麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责,明确责任,交接班应有记录。

?? 2.对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。

?? 3.医疗机构使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号,计数管理,建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

?? 4.患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的,再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回,并记录收回的空安瓿或废贴数量。 ?? 5.医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿,核对批号和数量,并作记录。剩余的麻醉、