病案首页填写说明中对主要诊断的定义

住院病案首页填写说明

1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。

2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。

3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。

5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。

6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：

如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但

不能笼统填写工人。

8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶

按真实情况选择其中1项，不可不选。

9、现住地址：不可空缺。

10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）

xx村（xx街道xx组）。

11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。

12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情

况填写。

14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日

入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾

住院病案首页填写说明

1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。

2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。

3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。

5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。

6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：

如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但

不能笼统填写工人。

8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶

按真实情况选择其中1项，不可不选。

9、现住地址：不可空缺。

10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）

xx村（xx街道xx组）。

11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。

12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情

况填写。

14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日

入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热 选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 - 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热 选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 - 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发?2001?286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数

卫生部关于修订住院病案首页的通知

卫医政发?2011?84号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉 电 话：010-68792413 传 真：010-68792513 E-mail：mohyzsylc@163.com

附件：1.住院病案首页

2.住院病案首页部分项目填写说明 3.住院病案首页项目修订说明

二〇一一年十一月

附件1

医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院

新版住院病案首页

填写说明

2012年12月30日

1

主要内容

?文件规定：卫生部我院?填写说明：

2

卫生部办公厅文件

卫医政发〔2010〕84号

______________________________________

卫生部关于修订住院病案首页的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。

3

3

?

12月28日卫生厅组织收看

卫生部住院病案首页填写视频培训会议

?

参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员

4

我院：

?

医务部（牵头）、财务部（住院部、物价科）、门诊部、信息网络中心、护理部等参加此项工作。

关于使用新版入院证和住院病案首页的通知山东省立医院入院证（新版）

山东省立医院住院病案首页（新版）

?

5

关于使用新版入院证和住院病案首页的通知

一、我院自2012年1月1日起，新入院患者使用新版入院证，

.

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

.

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页提到：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书，其设置的思路也就与医疗文书不完全一致，这也一定程度上造成了临床医生的抵触感，有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了，没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上，认为与反映医疗质量水平关系不大，往往不重视病案首页的填写，更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙，如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字，一些医院在病案室加设了质控医师岗，医务科或质控科也做病历质控工作，无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义，医生写的