护理文书书写不规范原因分析及整改措施

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

工伤事故原因分析及整改措施

一、事故发生经过：

3月5日下午2:00左右，**车间木工***在堆积厚度为70公分的木板上开料，开料过程中从木板上跌落到地面，开好的料也随之坠落砸到***左脚脚面，事故发生后立即送市人民医院，经检查诊断为左脚骨蛇形骨折。

二、事故原因分析：

1、员工的安全意识不强，对安全的警惕性不够，注意力不集中，在高处作业又未注意周边所处环境，因踩空或踩滑导致操作失误跌落到地面，木料被带落到地面造成物体打击二次伤害，最终造成左脚骨折的工伤事故。

2、管理人员对员工的安全预防纠正、对岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视。

3、未穿戴任何劳保用品，未对受伤部位起到安全防护作用。 三、处罚：

1、***因本人操作不当导致自身发生工伤，造成较大工伤事故，给公司及个人带来较大损失，为了警示其本人和公司其他员工，根据公司《员工手册》第7.3.9条“因操作不当导致自身工伤或他人工伤者”之规定，公司决定给予***罚款300元之处罚并严重警告一次；

2、事故的发生不仅是员工安全意识淡薄、缺失，同时也是管理者管理责任不到位、监督不力。为了提高生产安全和安全责任意识，根据《过失责任追究管理办法》第7条“工作过失责任人造成直接经济损失的 ??，分直接

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病历书写整改措施

篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施

??本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.存在上级医师签名不及时现象。 ??2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 ??3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 ??4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

??5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。 ??二、整改措施：

??1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

??2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

??3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 ??XX市中医院

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??医务科

??20XX年04月05日

??本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.部分运行病历打印不及时。

??2.首

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

官僚主义：“指脱离实际、脱离群众、做官当老爷的领导作风。如不深入基层和群众，不了解实际情况，不关心群众疾苦，饱食终日，无所作为，遇事不负责任；独断专行，不按客观规律办事，主观主义地瞎指挥等。有命令主义、文牍主义、事务主义等表现形式。官僚主义是剥削阶级思想和旧社会衙门作风的反映。”

产生原因

主要是两个方面：

一是从思想根源上除注意资产阶级思想的影响外，还强调封建主义腐朽思想的侵蚀。邓小平认为，我们对于“肃清思想政治方面的封建主义残余影响这个任务”的“重要性估计不足”，“没有能够完成”肃清其影响的任务。江泽民亦在中纪委第二次全会上指出：“我国是一个封建社会历史很长的国家，封建主义和其他剥削阶级影响将长期存在，总要通过各种形式表现出来。”而官本位思想就是这种残余的突出反映。

二是邓小平、江泽民认为应从制度和体制的缺陷上，分析官僚主义现象产生发展的根本原因。要从根本上清除官僚主义，必须解决权力过分集中，健全法制法规，完善干部任用考核制度等问题，从源头上杜绝官僚主义的产生和滋长。毛泽东和邓小平、江泽民对官僚主义产生发展的根本原因认识上有所不同，因而他们所选择和解决问题的方法也不完全相同。毛泽东选择的是思想教育加群众运动；邓小平、江泽民选择的是思想教育

“慵懒散”自查情况及整改措施

XXX

根据中央、省、市、区相关文件要求和各级群众路线教育实践活动领导小组的统一部署，房镇镇积极开展“慵懒散”专项治理活动。借此次治理活动的契机，我认真学习各级文件精神，紧密结合自身工作实际，积极查找自己在思想、学习、工作、作风等各方面存在的问题，深入剖析问题出现的原因，有针对性地提出整改措施，以改善工作质量，提高工作效率，提升服务水平，减少工作缺陷，杜绝不良行为。现将我的自查情况及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

一是自学意识有待增强。缺乏“钉子”精神，不善于用“钻”劲和“挤”劲抓紧点滴时间用于学习，造成在学习上有所不足，出现时紧时松的现象。未能主动、及时学习新知识、了解新思想，致使自我素质在学习方面提高不快。

二是重业务发展、轻理论学习。一方面，片面强调要完成领导和上级部门交办的多种任务，因而冲淡了学习内容，削减了学习计划，使各项学习规划流于形式；另一方面，由于从事业务性和技术性较强的统计工作，又适逢全国第三次经济普查，工作强度和难度增大，工作时间多忙于业务工作，空闲时间也多集中于学习统计业务知识，

三是工作存在一定的拖沓现象。由于自身工作积极性有

待加强，工作效率有待提高，再加上日常业务琐碎繁杂，未能就此制

官僚主义：“指脱离实际、脱离群众、做官当老爷的领导作风。如不深入基层和群众，不了解实际情况，不关心群众疾苦，饱食终日，无所作为，遇事不负责任；独断专行，不按客观规律办事，主观主义地瞎指挥等。有命令主义、文牍主义、事务主义等表现形式。官僚主义是剥削阶级思想和旧社会衙门作风的反映。”

产生原因

主要是两个方面：

一是从思想根源上除注意资产阶级思想的影响外，还强调封建主义腐朽思想的侵蚀。邓小平认为，我们对于“肃清思想政治方面的封建主义残余影响这个任务”的“重要性估计不足”，“没有能够完成”肃清其影响的任务。江泽民亦在中纪委第二次全会上指出：“我国是一个封建社会历史很长的国家，封建主义和其他剥削阶级影响将长期存在，总要通过各种形式表现出来。”而官本位思想就是这种残余的突出反映。

二是邓小平、江泽民认为应从制度和体制的缺陷上，分析官僚主义现象产生发展的根本原因。要从根本上清除官僚主义，必须解决权力过分集中，健全法制法规，完善干部任用考核制度等问题，从源头上杜绝官僚主义的产生和滋长。毛泽东和邓小平、江泽民对官僚主义产生发展的根本原因认识上有所不同，因而他们所选择和解决问题的方法也不完全相同。毛泽东选择的是思想教育加群众运动；邓小平、江泽民选择的是思想教育

“慵懒散”自查情况及整改措施

XXX

根据中央、省、市、区相关文件要求和各级群众路线教育实践活动领导小组的统一部署，房镇镇积极开展“慵懒散”专项治理活动。借此次治理活动的契机，我认真学习各级文件精神，紧密结合自身工作实际，积极查找自己在思想、学习、工作、作风等各方面存在的问题，深入剖析问题出现的原因，有针对性地提出整改措施，以改善工作质量，提高工作效率，提升服务水平，减少工作缺陷，杜绝不良行为。现将我的自查情况及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

一是自学意识有待增强。缺乏“钉子”精神，不善于用“钻”劲和“挤”劲抓紧点滴时间用于学习，造成在学习上有所不足，出现时紧时松的现象。未能主动、及时学习新知识、了解新思想，致使自我素质在学习方面提高不快。

二是重业务发展、轻理论学习。一方面，片面强调要完成领导和上级部门交办的多种任务，因而冲淡了学习内容，削减了学习计划，使各项学习规划流于形式；另一方面，由于从事业务性和技术性较强的统计工作，又适逢全国第三次经济普查，工作强度和难度增大，工作时间多忙于业务工作，空闲时间也多集中于学习统计业务知识，

三是工作存在一定的拖沓现象。由于自身工作积极性有

待加强，工作效率有待提高，再加上日常业务琐碎繁杂，未能就此制