住院患者护理记录单
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住院患者专项护理评估记录单1
皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单
科室: 姓名: 床号: 住院号: 性别: 年龄: 日常生活能力评估量表(ADL)
项 目 大 便 小 便 修 饰 用 厕 吃 饭 转 移 活动 (步行) 穿 衣 上楼梯 洗 澡 0分 失 禁 失 禁 需帮助 依赖别人 完全依赖 完全依赖,不能坐 不能动 依 赖 不 能 依 赖 5分 偶尔失禁 偶尔失禁 独立洗脸刷牙梳头剃须 需部分帮助 需部分帮助 10分 能控制 能控制 / 自 理 全面自理 15分 / / / / / 自 理 独自步行(可用辅助器) / / / 需大量帮助(2人)能坐 需少量帮助(1人)或指导 在轮椅上独立活动 (体力或语言指导) 需部分帮助 需帮助(体力或语言指导) 自 理 需1人帮助步行 自 理 自 理 / 评估得分 分 备注:满分为100分,评分<20分为生活完全依赖,是特级护理、一级护理生活不能自理者,生活完全需要帮助;40—20分为一级护理生活部分自理者,生活需要要较多帮助;60—41分为二级护理生活部分自理者,生活需要帮助;评分>60分为生活基本自理,是全自理、三级护理者。 压疮
危重患者观察护理记录单
鄂尔多斯市第二人民医院危重患者观察护理记录单
___病区姓名:____性别:___年龄:___床号:___住院病案号:___诊断:____________________________
体温 ℃ 意识状态 瞳孔mm 左 右 光反 心律次/分 R次/分 心电监护 BP mmHg P 次/分 SPO2 % 吸氧 L/ min 导管 护理 皮肤护理 基础 护理 入量 项目 ml 项目 出量 ml 颜色 /性状 病情观察、措施、效果 签名 日期 时间
护理记录单
附件5
护理记录单
科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断 血氧 体脉搏 呼吸 血压 饱和吸氧 入量 出量 温 日期 度 意皮肤管路 病情观察及措施 颜识 情况 护理 次/次/名色时间 ℃ mmHg % L/min ml 名称 ml 性分 分 称 状 护士签名 第 页
本表为参考表
外科护理记录单
外科护理记录单
外科住院患者护理记录单 科室/病区 诊断 日期 / 时间 静脉置管(画√) T P R BP SPO2 次/分 次/分 mmHg % 伤口 名称 红肿 硬结 渗液 名称 性状颜色 量 (ml) 管道 其他 病情变化及措施 床号 姓名 住院号 第 页
静脉置管:1中心静脉(a颈内,b锁骨下,c股静脉),2外周,3 PICC,4
; ;
管道:1导尿管,2胃管,3T管,4伤口引流管,5胸引管,6气管插管,7气切套管,8
住院患者发生猝死的护理应急预案
住院患者发生猝死的护理应急预案
1、发现患者在病房内猝死,应迅速做出准确判断,第一发现者不要离开患者,应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时,请旁边的医务人员或家属帮助呼叫其他医务人员。
2、增援人员到达后,立即根据患者情况,依据心肺复苏抢救程序,配合医生采取各项抢救措施,抢救中应注意心、肺、脑复苏,及时开放静脉通路,必要时开通两条以上静脉通路。
3、发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境猝死,在迅速做出正确判断后,立即,就地抢救,行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时,请旁边的患者或家属帮助呼,叫其他医务人员。
4、其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速进行心肺复苏,及时将患者搬至病床上,搬运过程中不可间断抢救。
5、在抢救中,应注意随时清理环境,合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪,器的摆放位置,腾出空间,利于抢救。
6、参加抢救的各方人员应注意相互密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好各,项记录,并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。
7、按“医疗事故处理条例”有关规定,在抢救结束6小时内,据实、准确地记录,抢救过程。
住院患者发生误吸的护理应急预案
1、住院患者发生误吸而突然发生病情变化后,护理人员要根据病人具
一般患者护理记录单具体内容书写探讨
一般患者护理记录单 具体内容书写探讨
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400-6089-123
长期以来,住院患者一般护理记录仅仅是为了 交班而记录,专门书写在病室交班报告本上,其记 录不完全,书写内容也欠规范。不能完全真实、及 时反映护理行为和过程,不具备法律效力。2002年9 月1日,我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下 简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法 律文书,患者有权复印。因此,制定一般护理记录 单书写规范很有必要。
400-6089-123
1、资料与方法 、1.1病区资料选择2004年1~4月在我院干部病房(综合 内科)住院的260例患者,年龄(70±18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求,每位住院患者均应建立 “一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始 建立此单。 1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分 为3种:(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察, 采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观 察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的 诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的 指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖 性护理功能。如
一般患者护理记录单具体内容书写探讨
一般患者护理记录单 具体内容书写探讨
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长期以来,住院患者一般护理记录仅仅是为了 交班而记录,专门书写在病室交班报告本上,其记 录不完全,书写内容也欠规范。不能完全真实、及 时反映护理行为和过程,不具备法律效力。2002年9 月1日,我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下 简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法 律文书,患者有权复印。因此,制定一般护理记录 单书写规范很有必要。
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1、资料与方法 、1.1病区资料选择2004年1~4月在我院干部病房(综合 内科)住院的260例患者,年龄(70±18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求,每位住院患者均应建立 “一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始 建立此单。 1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分 为3种:(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察, 采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观 察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的 诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的 指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖 性护理功能。如
压疮护理记录单
包头市第三医院压疮护理记录单
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
压疮来源:1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮
俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注:1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会(NPU
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括:
1. (1)患者病情变化及其处理 2. (2)护理措施执行情况 3. (3)医嘱执行情况 4. (4)效果观察
护理记录单分为 文字式 表格式
各医院或专科可根据情况予以选用
(一)护理记录书写内容 1,首次护理记录单
5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录,是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7. 由责任护士在本班时间内完成。
8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括:
?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它
病程护理记录
9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写
病程护理记录主要内容包括
11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价
护理措施可以分类为
14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施
18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执