住院病历范文

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

完整住院病历范文

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完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，

无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、

头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药

喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就

诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

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既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药

物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少

尿。

3、消化系统：既往无食

住院完整病历示例

姓名：李XX 出生地：长沙

性别：男 地址：长沙市XX小区X栋X号

年龄：45岁 入院时间：2009年3月20日16时5分

婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月20日20时55分 民族：汉 病史陈述者：患者本人 职业：工人 可靠程度：可靠 发病节气：春分前三天 问诊

主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）

首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：

内一科质控及临床路径管理小组： 组 长：盛 利

成 员：林云滨 张美胡 陈辉香 质控员：林云滨

PDCA 循 环 进 行

PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图）

P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。

第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质

量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理

项目等。

第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。

根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。

第四阶段是处理Act

中医入院病历的书写

1 病案首页

（指患者基本信息，具体如下：姓名，性别，出生年月，年龄，婚姻，职业，出生地，民族，国籍，身份证，工作单位及地址及电话邮编，户口地址电话及邮编，联系人姓名，关系，电话，地址， 入院时情况（包括危、急、一般） 入院途径，入院前是否经外院诊治， 入院日期，

入院科别，病室，转科科别； 出院日期，出院科别，病室， 实际住院天数， 出院方式，

治疗类别（包括中、西、中西），有无自制中药制剂， 门诊（急）诊断（包括中医和西医） 门诊医师诊断

入院诊断（包括中医和西医）， 入院后确诊日期，

出院诊断（包括中医（包括主病、主证，其他）， 西医诊断（包括主要诊断和其他诊断），

出院情况（包括治愈、好转、未愈、死亡、其他）， 有无医院感染名称，有无并发症， 有无病理诊断，损伤中毒原因， 过敏药物名称；

主任、主治，住院医师签字。）

2 出院记录

( 入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院时情况。出院医嘱)

入院情况，

入院诊断， 诊疗经过， 出院诊断， 出院时情况。 出院医嘱)

3.入院记录

基本信息，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史，月经史，家族史 体格检查（体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤黏膜、淋巴结， 头部

1.POMR (Problem-Oriented Medical

Records)表格式住院病历

2.Biographical data:一般项目：

3.Name Age Sex Marital status Nativity Race

姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族

4.Occupation Date of admission Informant History

职业 入院日期 病史叙述者 病史 5.Chief complaint主诉

6.History of present illness现病史 Past history既往史：

7.Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史 8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation

预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 9.allergen: Trauma: Surgery: 过敏原 外伤史 手术史

10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if neg

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住院病历的内容及要求

住院病历的内容及要求

(一)入院病史的收集

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

1.一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求：

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(1)年龄要写明岁”，婴幼儿应写月”或天”，不得写成”、孩”、老”等。

(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与

住院病历书写质量评估标准

中华医院管理学会病案管理专业委员会

一、目 的

1、用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量。

2、使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、《评估标准》的制定原则

1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计

1、评估规则：单项否决，其他问题，不规范书写。

2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。 四、操作程序

（一）住院病历设百分制进行评估。 （二）用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不在进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。 （三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的

住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准

科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生： 得分： 项目 或代替、模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 缺 陷 内 容 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 1/处 1/项 重度缺陷 重度缺陷 扣分 扣分理由 基本规则（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） （9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 （11）上级医师审签病历不及时或漏签